Pläne zur Krankenhausreform: Die versprochene Revolution

Der Bundesgesundheitsminister will die Finanzierung der Krankenhäuser reformieren. Was soll sich ändern?

Wieder mehr Platz für gute Behandlung? Ein leeres Krankenhausbett Foto: Berthold Steinhilber/laif

BERLIN taz | Bei der Vorstellung der Krankenhausreform spart niemand mit starken Worten. „Es brennt lichterloh“, sagt Tom Bschor, Leiter der Expert:innenkommission, die den Vorschlag erarbeitet hat. Kommissionsmitglied Christian Karagiannidis spricht vom letztmöglichen Zeitpunkt, den Tanker Krankenhausversorgung vorm Kentern rumzureißen. „Ich wünsche mir sehr, dass dieser Tag zur Zäsur wird“, so der Intensivmediziner. Und Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD), der die Reform durchsetzen will, spricht von nicht weniger als einer Revolution.

Nach sieben Monaten Entwurfsarbeit hat die 17-köpfige Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung am Dienstag den Vorschlag für ein neues Vergütungssystem vorgelegt, das das bisherige System der Fallpauschalen in den Krankenhäusern ersetzen soll. Dessen Reform wird schon seit Jahren gefordert.

Das System der Fallpauschalen gibt es in vielen Ländern, Deutschland hatte es sich vor 20 Jahren von Australien abgeguckt. Aber niemand hat es so gründlich durchgezogen wie die Deutschen. Dabei hatten schon bei der Einführung Ex­per­t:in­nen gemahnt, wie gefährlich eine rein leistungsbezogene Vergütung von Krankenhausleistungen sei. Aber die Hoffnung, dass dadurch unnütz lange Liegedauern und steigende Kosten (es wurde bis dahin vor allem nach Behandlungstagen vergütet) eingedämmt werden, überwog wohl.

In Deutschland werden seit 2004 nahezu alle Krankenhausleistungen über Fallgruppen abgerechnet. Das heißt, die Vergütung richtet sich fast ausschließlich nach der Diagnose; die tatsächliche Behandlungsdauer und der Personalaufwand spielen nahezu keine Rolle. Spätestens vor 10 Jahren wurde deutlich, welche fatalen Fehlanreize dieses System setzt: Krankenhäuser verdienten vor allem mit gut vergüteten Spezialbehandlungen wie Hüft- oder Knieprothesen und wenn sie es schafften, die Menschen nach der OP so schnell wie möglich wieder aus dem Krankenhaus rauszubekommen. Weniger spezialisierte Behandlungen mit langen Liegedauern (etwa ein akuter Atemwegsinfekt, bei dem der Patient vor allem überwacht werden muss) wurden zum Minusgeschäft.

Kliniken kämpfen ums Überleben

In der Folge kämpften vor allem kleine Kliniken der Grundversorgung ums Überleben und boten Spezialleistungen an, für die sie niemals die gleiche Expertise aufweisen konnten wie erfahrene Behandlungszentren – Beispiel Krebsbehandlung. Private In­ves­to­r:in­nen verdienten viel Geld damit, Kliniken auf viele Pa­ti­en­t:in­nen mit teuren Behandlungen und kurzen Liegedauern zu trimmen. Ärz­t:in­nen bekamen Bonuszahlungen für mehr Fälle. Älteren Pa­ti­en­t:in­nen wurden kurz vor Lebensende noch teure Eingriffe zugemutet. Und nach dem Leistungsprinzip der Fallpauschalen unrentable Bereiche wie die Begleitung vaginaler Geburten oder fast die gesamte Kinder- und Jugendmedizin rauschten auf den Abgrund zu.

Daran konnten auch die hilflos wirkenden Versuche nichts ändern, durch immer mehr Fallgruppen das System irgendwie gerechter zu machen. Die Fallpauschalen wurden zum Synonym für eine Krankenhausversorgung, die sich vor allem an den Kosten orientierte und nicht am Wohl der Patient:innen.

Eine Reform stand für 2020 schon einmal auf der politischen Agenda. Doch dann kam die Pandemie, in der das Krankenhaussystem nur noch mit rasch zusammengeschnürten Ausgleichsfinanzierungen am Leben gehalten werden konnte. Hätte man nicht schon die Kosten der Pflege aus den Fallpauschalen herausgelöst, wäre die Situation noch fataler, als sie ohnehin schon ist. Für die Geburtshilfe sowie Kinder- und Jugendmedizin verabschiedete der Bundestag in der vergangenen Woche ein Notprogramm zur zeitweisen Entlastung.

Aber jetzt, so verspricht es Lauterbach, kommt die große Reform. Eine „Überwindung der Fallpauschalen“.

Tatsächlich bleiben uns diese aber erhalten – sie sollen nach Vorstellungen der Ex­per­t:in­nen­kom­mis­si­on allerdings nur noch einen Teil der Vergütung bestimmen. „Ganz ohne Ökonomie ist es nicht zu machen“, sagt Karagiannidis. Er spricht lieber von einer „Weiterentwicklung der Fallpauschalen“.

Im Groben sieht der Entwurf vor, dass die Kliniken je nach Leistungsangebot mindestens 40 Prozent ihrer Kosten unabhängig davon finanziert bekommen, wie viele Pa­ti­en­t:in­nen sie behandeln. So soll es vor allem Kliniken auf dem Land und Bereichen wie der Geburtshilfe, Neonatologie und Kinder- und Jugendmedizin ermöglicht werden, eine Versorgung kosten­deckend bereitzustellen. Die hochspezialisierten Bereiche wie etwa Orthopädie oder Urologie würden zwar weiterhin überwiegend über Fallpauschalen finanziert, so Lauterbach.

Aber mit reiner Masse ließen sich keine zusätzlichen Gewinne mehr einfahren, verspricht er. Nicht mehr jede Klinik solle einen Gemischtwarenladen von Herz-OP bis Krebsbehandlung anbieten können. Spezialeingriffe sollten nur noch ausgewählte Kliniken anbieten, die bestimmte Mindestanforderungen erfüllen. Außerdem soll die strikte Trennung zwischen stationärer und ambulanter Behandlung aufgehoben werden, indem niedergelassene Ärz­t:in­nen zum Beispiel Betten in Behandlungszentren buchen können.

Für die Patient:innen, so versprechen es Lauterbach und die Expert:innenkommission, würde das bedeuten: den Erhalt der wohnortnahen Grundversorgung und mehr Qualität bei Spezialbehandlungen. Für die Beschäftigten würden sich die Arbeitsbedingungen verbessern, weil in einem weniger ökonomisierten Umfeld die Arbeit mehr Spaß mache und auch in bisher unrentablen Bereichen besser vergütet werde. Für private In­ves­to­r:in­nen könnte die Reform bedeuten, dass sich keine fetten Gewinne mehr im Krankenhaussystem machen ließen und sich manche von ihnen zurückziehen. Sie sei sich trotzdem sicher, dass „die Krankenhäuser darauf gewartet haben“, sagt Kommissionmitglied Irmtraud Gürkan, stellvertretende Aufsichtsratsvorsitzende der Berliner Charité.

Reform soll nicht mehr kosten

Bleibt noch die Frage nach dem Geld. 85 Milliarden Euro geben die Krankenkassen jährlich für die Krankenhausversorgung aus und kämpfen ihrerseits bereits mit einem Milliardendefizit. Mehr kosten darf die Reform nicht, sagt Kommissionsleiter Bschor, die Gesamtsumme bleibe gleich. Letztlich gehe es darum, eine Überversorgung in bestimmten Bereichen abzubauen und eine Unterversorgung in anderen Bereichen zu beseitigen. Wenn wir mehr Geld im Gesundheitswesen brauchen, ergänzt Lauterbach, dann, weil die Medizin besser und teuer werde und weil die geburtenstarken Jahrgänge die Pa­ti­en­t:in­nen von morgen seien.

Klar ist: Die Reform betrifft nur die Betriebskosten der Krankenhäuser. Das Problem, dass die Bundesländer viel zu wenig von den Investitionskosten der Krankenhäuser finanzieren, bleibe bestehen, so Lauterbach.

Und klar ist auch: Der Vorschlag muss erst noch in einen Gesetzentwurf gegossen werden, den Bundestag und Bundesrat passieren und soll dann in einem Übergangszeitraum von 5 Jahren schrittweise eingeführt werden. Die akute Krise, die jetzt vor allem die Krankenhausversorgung der Kinder gefährdet und in der 40 Prozent aller Krankenhäuser insolvenzgefährdet sind, bleibt davon unberührt.

Comments

[Eva Kern]

Ich würde sagen, es muss finanziert werden, was medizinisch nötig ist, nur so kann man Leute heilen: Man tut was nötig und medizinisch möglich ist um die Person zu heilen. Dafür zahlen wir Versicherungsbeiträge und Steuern: Gehälter und Ausstattung des Gesundheitssystems, damit genau das getan wird. Leider wird dieses Geld von Personen eingesteckt, die weder heilen, noch pflegen oder dafür nötige Materialien herstellen bzw organisieren. Das Geld das von der arbeitenden Bevölkerung für die medizinische Versorgung von uns Menschen gezahlt wird, fließt unter dem Titel "Gewinn" in die Taschen von parasitären Lebensformen. Das ist absurd und das muss abgestellt werden.

[Ingo Bernable]

@Eva Kern "fließt unter dem Titel "Gewinn" in die Taschen von parasitären Lebensformen."

Solche Beschreibungen, nach dem Muster von 'schaffendem' und 'raffendem' Kapital, halte ich nicht nur deshalb extrem problematisch weil sie den Kapitalismus und dessen Folgen nicht auf struktureller Ebene erfassen, sondern als ein Problem das aus den charakterlichen Defiziten einiger Weniger resultiert, die man eben deswegen ausschalten oder beseitigen müsste, sondern auch wegen der Historie dieser Beschreibung in der eben genau das bereits versuchte wurde.

de.wikipedia.org/w...%BCdischer_Parasit

[Brobdignag]

Naja. Klar, dass die DRGs Unsinn sind ist eigentlich schon seit mindestens 10, eher 15 Jahren offensichtlich.

Der Knackpunkt ist ein anderer: "Spezialeingriffe sollten nur noch ausgewählte Kliniken anbieten", bedeutet: die Versorgung wird natürlich runtergefahren, weil die "Mindestanforderungen" einfach so lange nach oben korrigiert werden, bis die meisten Häuser eigentlich gar nichts mehr dürfen, und dann logischerweise schließen müssen, oder auf eine Notaufnahme mit hoffentlich gut organisiertem Krankentransport reduziert sind.

Viel Spaß in flächenmässig größeren Bundesländern mit eher wenig Bevölkerung. Die Transportdauer eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls in eine entsprechende Spezialabteilung in z.B. MeckPomm würde mich dann interessieren.

Spielt den Investoren in die Karten, die konzentrieren zur Not einfach die Hüftprothesen in Haus 1, die Bypass-OP in Haus 2 und machen im Grunde weiter wie bisher.

[Rahl]

@Brobdignag Ich kann aus eigenen Erfahrung im Klinikalltag berichten, wie Ärzte mit zu wenig "Übung" für bestimmte Eingriffe, mehr Schaden anrichten können als Gutes tun.

Selbst wenn regionale Kliniken nur noch die üblichen "Wehwehchen" behandeln und sonst nur Notversorgung leisten und kritische Patienten stabilisieren, bis diese in eine Spezialklinik verlegt werden können, muss das nicht zwingend zu einer Verschelchterung der Behandlung führen.

Tatsächlich sind erfahrene, spezialisierte Ärzte extrem wichtig für eine gute Versorgung komplizierter Fälle. Übrigens muss das Ganze auch nicht heißen, das die Kliniken jeden Patienten nur weiter schicken. Abhängig von der Behandlung kann es auch Sinn machen die Spezialisten zeitweise vor Ort zu holen, um instabile Patienten zu versorgen.

[warum_denkt_keiner_nach?]

@Brobdignag Eigentlich ist es so, dass immer wieder in "Studien" von interessierter Seite gefordert wird, kleinere Kliniken zu schließen, die mit hoch spezialisierten Eingriffen überfordert sind.

Wenn es eine sinnvolle Arbeitsteilung gibt, wäre gerade die Versorgung in der Fläche gesichert. Es gibt genug Dinge, die jeder Arzt bzw. Chirurg können muss. Nicht für alles werden Spezialisten benötigt.

Man muss also nicht von vorn herein schwarz sehen.

[Hans Jürgen Langmann]

Die Grenzen des Kapitalismus, der hier immer noch verschämt "Markt" genannt wird, werden einmal mehr sichtbar.

Fossile Energie als billiges Element zur Produktion mit Gewinn hat gerade sein verdientes Ende gefunden.

Dieses vernichten von Recourcen, nur weil sie billig sind, dazu gehört mittlerweile auch Personal, rächt sich nun.

Hin bis zum Tod von Kleinkindern wegen Personalmangel.

Traurig, die Sozialdemokratie kanns nicht lassen, dieses elende Spiel mit zu spielen.

Koste es was es wolle.

Alles was diese Partei im Namen trägt,sozial z. B. wird adabsurdum geführt.

Wofür? Noch nicht mal für Wahlstimmen reichts mehr, es geht in den Keller.

Und damit das Vertrauen in Demokratie.

Wo es endet? Haben wir doch schon zweimal erlebt.

[Christian Will]

was die mitte unter (r)evolution versteht, sollte allen langam klar sein.

Bei denen ist es schon ne revolution, wenn der kartoffelmann am mittwoch kommt statt am dienstag.

wieder wird nur kleinkrämermäßig herumgedocktert und die nötige umverteilung und leistungsintegration von sozialen leistungen wird auch nur halbherzig vorgenommen. die ausgaben der krankenkassen werden auch nicht geprüft.

Was weiterhin heißt, das den Betreiber, Pharmakonzernen, Kassen und Versicherungen eine verzerrung der sinnvollen verteilung bleibt. Von wegen Revolution!

Des weiteren werden so wohl möglich noch fachkräfte abgebaut, die wir eh schon zu wenig haben, weil unser bildungssystem den selben reformstau hat, mit den selben unzureichenden leistungskatalogen und ebenso stark unterfinanziert. Liebr 100 Mille exra für die armee, gelle.

Die gesamtideologie der mitte ist noch lange nicht so sozial und kompetent, wie sie im angesicht einer demokratie sein müsste!!!

das würde nämlich die renditefordeungen und verteilungsschlüssel der privat- und asozialwirtschaft der klassischen ökonomie der mitte sofort kappen und die arbeitenden/bürger an den produktionstellen beteiligen!!!

so würde nämlich die soziale substanz als auch das engagement erheblich steigen. ebenso die reformkräfte innerhalb der institutionen. und die bezahlung wäre auch besser.

aber nein, das wäre ja weit mehr als eine revolution, das wäre der weltuntergang in den köpfen, die sich leider nur mangelhaftes vorstellen können.

[Bolzkopf]

Mal wieder eine Gesundheitsreform.

Mag sein, dass man bei diesem komplexen Thema immer wieder mal nachsteuern muss.

Aber wenn man sich die Reformen und Reförmchen mal so ansieht kommt das einem Schlingerkurs schon sehr nahe.

Und wenn man dann genauer hinschaut sieht man dass, es stets die C*U und FDP waren, die deren Anteile an den Reformen das Gesundheitssystem an seine Grenzen gebracht hat.

Von daher schwant mir Böses.

[Rudi Hamm]

Es wäre allen geholfen, wenn dieses so wichtige Thema nicht in den Grabenkämpfen von Regierung und Opposition zermahlen wird, sondern die Parteien eine gemeinsame Lösung finden. Aber bitte kein Kompromiss-Stückwerk, sondern solide Arbeit aus einem Guss.

[nutzer]

In der Raumplanung gibt es ein System von Kategorisierungen von Städten, die ein gewissen Standard an Infrastruktur bereitstellen müssen. Es gibt MIttelzentren, Oberzentren usw. jedes mit einem definierten Umfang an bereitgestellter Infrastruktur. Diese Kategorisierung wird über das Land gelegt und Städten eine Funktion zugeordnet, ausschlaggebend sind die Bevölkerungszahlen und das Einzugsgebiet. Wieviel Theater finanziert wird und wo es finanziert wird hängt an dieser Planung. So ist es möglich flächendeckend Kultur zu erhalten und nicht nur geballt in einigen Städten. Eine Grundversorgung wird definiert.

Warum macht man dies nicht bei Krankenhäusern? Gut das wird zum Teil gemacht, aber nur halbherzig. Denn die Entscheidung , ob sich ein Krankenhaus rechnet und damit weiterbesteht, wird allein der Wirtschaftlichkeit überantwortet. In der Folge schließen z.B. Geburtsstationen, weil sie in ländlichen Gebieten nicht genügend Umsatz generieren können. So entstehen weiße Flecken in der Versorgung Schwangerer. Mit der Folge, dass Schwangere vor dem Termin in weit entfernte Kliniken gehen müssen und für lange Zeit von zu Hause weg sind.

Es wäre doch schlau eine Grundversorgung zu definieren, nicht allein nach Bevölkerunsdichte, sondern auch nach Einzugsgebiet und diese Grundversorgung wird dann auch garantiert, auch finanziell.

Danach klingt dieses neue System eben auch nicht, auch wenn es neue interessante Anreize zu haben scheint, die Entscheidungen über das ob und wie wird dem "Markt" überlassen.

Es braucht aber eine Bedarfsplanung, die sich nicht am Faktor Finanzen orientiert.

All das Klagen über aussterbende Landschaften, ist sinnlos, wenn bei Infrastruktur auf den Markt gesetzt wird. Dann regelt eben auch jener Markt, das gewisse Gebiete eben überaltern und abgehängt werden. Eins hängt am anderen. Das Problem ist die Kommerzialisierung der Grundversorgung. Nichts gegen Spezialisierung, aber Grundfunktionen müssen überall gewährleistet werden.

[Rudi Hamm]

@nutzer Grundsätzlich ein guter Ansatz, den sie hier vorstellen.

Aber ich denke es muss ein wichtiger Faktor berücksichtigt werden: Maximale Gesamtzeit bis ein Rettungswagen kommt und man im Krankenhaus ist.

Denn gerade bei kardiologischen Fällen (z.B. Herzinfarkt) entscheiden wenige Minuten über Leben und Tod.

Und es ist ungerecht, wenn die Überlebenschancen auf dem Land schlechter sind als in der Stadt.

[nutzer]

@Rudi Hamm meine volle Zustimmung, das ist entscheidend. Ich habe das mit der zweiten Bedarfsberechnung anhand eines Einzugsgebiet gemeint, neben der anderen Berechnungsgrundlage Krankenhaus je Anzahl Bevölkerung. Also wenn die Bevölkerungszahlen es nicht hergeben und die Lücken dadurch zu große werden, muß es dennoch eine Grundversorgung geben, die dann an die Erreichbarkeit des Krankenhauses geknüpft ist.

[Ingo Bernable]

"Für die Beschäftigten würden sich die Arbeitsbedingungen verbessern, weil [...] auch in bisher unrentablen Bereichen besser vergütet werde. Für private In­ves­to­r:in­nen könnte die Reform bedeuten, dass sich keine fetten Gewinne mehr im Krankenhaussystem machen ließen"

Das scheint mir doch eher widersprüchlich zu sein. Warum sollten die Gewinne der Investor*innen schrumpfen, wenn mehr Geld ins System fließt? Eigentlich stellt sich doch umgekehrt die Frage ob mehr Geld auch wirklich zu einer besseren Versorgung führt. Die Gesundheitskosten gemessen am BIP-Anteil pro Kopf sind etwa in DK oder NL rund 10% unter denen von DE, in FI sogar rund 20% darunter und in Luxemburg betragen sie gerade mal 50%. Dennoch stehen diese Staaten nicht gerade im Ruf einer desolaten Gesundheitsversorgung. Demgegenüber liegen die USA mit um rund 50% höheren Kosten (relativ zum BIP) gegenüber DE weltweit an der Spitze können aber bar weite Teilen der Bevölkerung lediglich eine eher rudimentäre Versorgung gewährleisten.

[nutzer]

@Ingo Bernable Die Gesundheitskosten gemessen am BIP-Anteil pro Kopf, sind eben eine rein rchnerische Umlegung der eingesetzten Kosten auf die Anzahl der Empfänger.

Entscheidender ist aber, was mir dem Geld gemacht wird. Viel viel Geld für wenige Chefärzte und wenig Geld für viele Angestellte aber vor allem hohe Gewinnausschüttungen an Investoren treiben die Gesundheitskosten pro Kopf in die Höhe, das Klagen über die zu hohen Kosten die Unrentabilität der kleinen Kliniken ist ein Klagen der Investoren über zu wenig Rendite. ein Verteilungskampf der Investoren um die nicht steigerbaren zu verteilenden Geldmittel im Gesundheitswesen.

Ein System das nicht gewinnorientiert arbeitet, kann wesentlich günstiger arbeiten, obwohl es mehr Angestellte und mehr Versorgung gibt. Wenn nicht die Renditeerwartungen institutioneller Anleger bedient werden müssen. Aber so etwas klingt in D schon nach Revolution, dabei ist es eigentlich eine Binse....

Ob das in den anderen Ländern so läuft k.A. anscheinend machen sie etwas anders.