Foto: Miguel Ferraz Araujo
Substitution in Gefahr: Die Suche nach Ersatz
Suchtkranke können mit Ersatzdrogen ihren Alltag zurückgewinnen. Doch es droht eine Versorgungskrise: Ärzt:innen gehen in Rente, Nachfolger:innen fehlen.
G esine Hoeft verschreibt Ersatzmittel und scheint selbst unersetzlich. In einer idealen Welt wäre sie wohl schon seit sieben Jahren in Rente. „Meine Familie wünscht sehr, dass ich doch endlich kürzer treten soll“, sagt sie. Doch aufhören kann Hoeft nicht. Würde sie es tun, verlören hundert Menschen auf einen Schlag die Grundlage für ein stabiles Leben.
Hoeft ist überzeugte Suchtmedizinerin. Nur findet die 74-Jährige keinen Nachfolger, der ihre Überzeugung teilt. Ihre eigene Praxis in Hamburg verkaufte sie schon 2019. Knapp drei Jahrzehnte lang hatte sie dort 60-Stunden-Wochen geschoben und Methadon und andere Medikamente verschrieben. Substitution nennt sich diese Behandlung, die Abhängigen von Opioiden wie etwa Heroin ein geregeltes Leben ermöglicht. Der Arzt, der vor sieben Jahren Hoefts Kassensitz übernahm, wollte die Substitutionstherapie allerdings nicht fortsetzen. Sie passe nicht zum Bild, das die Praxis abgeben solle.
Statt in den Ruhestand zu gehen, arbeitet Hoeft also weiter. Zwei Tage die Woche, in der Praxis eines anderen Arztes. Ihre opioidabhängigen Patient:innen im Stich zu lassen, kommt für Hoeft nicht infrage. Immer wieder nimmt sie auch neue auf. Ein Ende ist nicht in Sicht.
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Gesine Hoeft ist kein Einzelfall. Die deutsche Substitutionsmedizin lastet zu großen Teilen auf den Schultern einiger Ärzt:innen, die längst im Rentenalter sind oder kurz davor stehen. Mehr als die Hälfte von ihnen ist über 60 Jahre alt. Nachwuchs kommt kaum hinzu. Bundesweit sinkt die Zahl substituierender Ärzt:innen daher Jahr für Jahr – bei fast gleichbleibenden Patient:innenzahlen. Der Bundesrechnungshof forderte das Gesundheitsministerium in diesem Jahr dazu auf, diese Versorgungslücken zu schließen. Nur etwa die Hälfte der rund 166.000 Opioidabhängigen in Deutschland ist überhaupt in Substitutionstherapie. Im Nachbarland Frankreich liegt die Quote laut Rechnungshof bei über 80 Prozent. Deutschland steckt in einer handfesten Versorgungskrise, und diese droht noch schlimmer zu werden.
Die Therapie ist eine Erfolgsgeschichte
Lange war die Substitutionstherapie eine Erfolgsgeschichte. Sie gilt als die wirksamste Behandlung für Opioidabhängige. Das Prinzip ist einfach: Statt Drogen vom Schwarzmarkt zu kaufen, bekommen opioidabhängige Menschen von den Ärzt:innen medizinisch kontrollierte Ersatzmittel wie Methadon. Diese lindern den Suchtdruck, lösen in der Regel aber keinen Rausch aus. Die Patient:innen bleiben abhängig, können sich aber gesundheitlich wie sozial stabilisieren.
Foto: Miguel Ferraz Araujo
Wenn der tägliche Kauf illegaler Drogen entfällt, sinkt auch das Risiko der Beschaffungskriminalität. Das erleichtert den Ausstieg aus der Drogenszene. Die Gefahr von Nebenerkrankungen, etwa durch infizierte Nadeln, sinkt so auch. Studien belegen: Substitutionspatient:innen leben länger, sind gesünder und werden seltener kriminell.
In Deutschland hatte es die Substitution trotzdem lange schwer. Während andere Länder schon in den 60er-Jahren Methadonprogramme ausrollten, sträubten sich deutsche Mediziner:innen und die hiesigen Behörden gegen die neue Behandlungsform.
„Drogenabhängige Menschen wurden nicht als hilfsbedürftige Individuen, sondern als randständige und kriminelle Gruppe angesehen“, sagt Uwe Verthein vom Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung an der Uni Hamburg. Bis in die frühen 2000er durften nur Suchtkranke mit schweren Nebenerkrankungen wie Aids oder Krebs substituiert werden. „Man musste schon mit dem Kopf unter dem Arm in die Praxis kommen“, sagt Verthein.
Hamburg, die Stadt, in der Gesine Hoeft praktiziert, galt im restriktiven Deutschland als Vorreiterin. Progressive Mediziner:innen erkämpften 1990 einen „Methadonvertrag“. Substitution wurde dadurch zur Kassenleistung, erstmals deutschlandweit. Lange kam man in Hamburg leichter an einen Substitutionsplatz als anderswo.
Einer, den dieses Hamburger Modell auffing, ist Thorsten Hansen*. Er habe eine „klassische Drogenkarriere“ hingelegt, sagt der 64-Jährige. Schon als Jugendlicher sei er depressiv gewesen. In den Drogen habe er einen Ausweg gesucht. Alkohol, Amphetamine, Kokain, schließlich Opiate. „Ich war eigentlich von allem süchtig.“
Ein geregeltes Leben
1982, knapp zehn Jahre vor den ersten bundesweiten Methadonprogrammen, begab Hansen sich in stationäre Therapie. „Es war klar: Wenn ich so weitermache, dann gebe ich den Löffel ab.“ Einige Jahre war er drogenfrei, studierte und gründete eine Firma. Er führte, wie er selbst sagt, ein normales bürgerliches Leben. Dann kamen die Depressionen zurück und Hansen wurde rückfällig. „Das war kein Leben mehr, das war nur Überleben.“ Erneut versuchte er, einen Entzug zu machen – ohne Erfolg. Erst Mitte der 1990er Jahre kam er über einen befreundeten Arzt in das Hamburger Substitutionsprogramm. Einige Jahre später wechselte er in die Praxis von Gesine Hoeft. Mittlerweile führt Hansen wieder ein geregeltes Leben, geht arbeiten und hat einen stabilen Freundeskreis. „Heute ist eigentlich alles paletti“, sagt er.
Doch Hansens Zukunft hängt davon ab, dass Gesine Hoeft weitermacht oder einen Nachfolger findet. Er sagt, er kenne keine andere Ärztin im Norden Hamburgs, die Substitutionspatient:innen betreue. Außerdem gebe es überall lange Wartelisten. Was passiert also mit Hoefts Patient:innen, sollte sie eines Tages aufhören? „Bislang bin ich relativ ratlos“, sagt Hoeft selbst. Sie seufzt. „Wir würden versuchen, sie irgendwo unterzubringen, hauptsächlich in den Ambulanzen.“
Die Suchtambulanz in Hamburg-Altona sieht aus wie eine gewöhnliche Hausarztpraxis. Es gibt einen Empfang und mehrere Behandlungszimmer. An den Wänden hängen Fotos mit Hamburg-Motiven: Boote, Taue, Rettungsring. In gewisser Weise ist der ganze Ort ein Rettungsring. Opioidabhängige landen auf der Suche nach Hilfe häufig zuerst hier. Oberärztin Annina Carstens sagt, die Adresse sei in der Drogenszene bekannt. Die Ambulanz ist die größte ihrer Art in Deutschland. 7 Ärzt:innen behandeln hier mehr als 600 suchtkranke Menschen.
Das Ziel der Therapie sei von Patient:in zu Patient:in unterschiedlich, sagt Carstens. Junge Menschen, die nur kurz Opiate konsumiert haben, sollen langfristig abstinent werden. Bei einer langen Suchterkrankung sei es oft sinnvoller, Menschen mit Substitutionsmitteln dauerhaft zu stabilisieren. Manchmal sei es schon ein Erfolg, wenn die Patient:innen für einige Monate keine illegalen Drogen konsumierten.
Foto: Miguel Ferraz Araujo
Wer in die Substitutionstherapie aufgenommen wird, muss zunächst täglich in die Ambulanz kommen und das Medikament vor den Augen der Ärzt:innen einnehmen. Hinter einem Tresen steht dafür eine Maschine bereit, die an eine Glühweinzapfanlage vom Weihnachtsmarkt erinnert. Doch aus dem Hahn kommt flüssiges Methadon. Ausgegeben wird es mit Waldmeistersirup. In großen Messbechern steht die grünliche Flüssigkeit zum Mischen bereit. „Einmal haben wir Himbeersirup gekauft, weil der Waldmeister aus war“, sagt Carstens, „das kam überhaupt nicht gut an.“ Sie lacht. Manche Patient:innen hätten sogar rückgemeldet, das Methadon habe vermeintlich schlechter gewirkt – auch wenn das nicht der Realität entspreche.
Der Sirup wird nicht nur aus Geschmacksgründen beigemischt. Er soll auch verhindern, dass sich die Patient:innen die Ersatzmittel spritzen. Bei manchen äußert sich die Sucht in einer Sehnsucht nach der Nadel. Erst nach drei bis vier Monaten ohne Beikonsum anderer Drogen dürfen die Patient:innen die Dosen für mehrere Tage mit nach Hause nehmen. Take-home-Vergabe nennt sich das.
Die Praxis um die Ecke
An diesem Punkt wäre es für die Patient:innen ideal, zu einem Hausarzt zu wechseln. Die Praxis um die Ecke ist meist einfacher zu erreichen als die zentrale Ambulanz. Außerdem schafft der Wechsel Distanz zur offenen Drogenszene. Wer sein Substitutionsmittel in der Ambulanz abholt, trifft auf viele andere Patient:innen, darunter möglicherweise Menschen in instabilen Situationen. Das kann den Ausstieg aus den alten Kreisen erschweren. Gerade der Kontaktabbruch zu drogenaffinen Bekanntschaften sei allerdings entscheidend, um Rückfälle zu vermeiden, sagt Thorsten Hansen. „Man muss quasi alle, die man vorher kannte, aufgeben.“
Doch einen substituierenden Hausarzt zu finden, ist schwierig. Auch wegen des Ärztemangels schultert Altona, gemeinsam mit zwei weiteren Ambulanzen, einen Großteil der Versorgung in der Hansestadt. „Die Versorgungslage ist dramatisch“, sagt Annina Carstens. Als 2022 ein Hamburger Arzt verstorben sei, habe die Ambulanz plötzlich 80 Menschen auffangen müssen. Ein zusätzliche Belastung.
Im Jahr 2014 zählte die Hansestadt noch 106 substituierende Ärzte, im vergangenen Jahr waren es nur noch 86. Auch in Hamburg ist knapp die Hälfte der substituierenden Ärzte über 60 Jahre alt. Die Erfolgsgeschichte des Hamburger Modells scheint vorerst auserzählt.
Und dabei ist Hamburg noch vergleichsweise gut aufgestellt. In vielen ländlichen Gebieten Deutschlands findet sich kein einziger substituierender Arzt. Warum rücken keine jungen Ärzt:innen nach?
Die unbeliebte Suchtmedizin
„Suchtmedizin war noch nie beliebt“, sagt Annina Carstens. Sie selbst sitzt in einer Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung, die die Substitution in Hamburg kontrolliert. Um substituieren zu dürfen, müssen Ärzt:innen eine suchtmedizinische Fortbildung absolvieren. Vor einer Weile habe die Kommission all diejenigen angeschrieben, die die Weiterbildung besucht haben, aber dennoch keine Substitution anbieten, erzählt Carstens. Die Reaktion sei ernüchternd gewesen. Einige Ärzt:innen hätten gesagt, sie würden ihre Weiterbildung lieber zurückgeben, als mit der Substitution zu beginnen. Woran liegt das?
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Da wäre zum einen das liebe Geld. Niedergelassene Ärzte klagten über die niedrige Vergütung, vor allem für Gesprächsleistungen, sagt eine Sprecherin der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (KVHH). Eine bessere Bezahlung könne die Ärzt:innen womöglich motivieren, sich an der suchtmedizinischen Versorgung zu beteiligen, so die Sprecherin der KVHH.
Aber scheitert es nur am Geld? Annina Carstens hat noch eine andere Erklärung. Viele hätten keine Ahnung, wie es in einer Substitutionsambulanz wie der in Altona tatsächlich zugehe. „Man hat ja immer so Fantasien, dass hier ständig Krawall ist und die Polizei kommt“, sagt sie, „aber dass es bei uns fast ruhiger zugeht als in mancher Hausarztpraxis, das wissen die wenigsten.“ Im Studium spiele Suchtmedizin kaum eine Rolle, in der Facharztausbildung ebenso wenig. Allenfalls bei einer Hospitanz in der Notaufnahme begegneten angehende Ärzte intoxikierten Patient:innen, die mitunter randalierten. „Das steigert nicht unbedingt die Motivation, sich mit dem Fachgebiet zu befassen“, sagt Carstens.
Dieses Stigma kennt auch Gesine Hoeft. „Uns haftet das Bild an, dass unsere Patient:innen nicht ‚wartezimmertauglich‘ seien“, sagt sie. „Dass die hier abgewrackt und entzügig in die Praxis kämen.“ Das sei bei den meisten gut eingestellten Patient:innen aber nicht der Fall. Hoeft sagt allerdings auch, dass sich eine Praxis allein mit Substitution nicht wirtschaftlich führen lasse. Gemeinsam mit einem jungen Assistenzarzt habe Hoeft das vor einigen Jahren einmal durchgerechnet. „Es muss Mischbehandlung sein, um profitabel zu bleiben“, sagt sie. Das erschwere die Niederlassung, weil viele Ärzt:innen Substitutionspatient:innen nicht gemeinsam mit anderen Hausarztpatient:innen behandeln wollten. Auch in Hoefts Praxis gilt daher die Regel: „Keine Drogengespräche im Wartezimmer“. Der junge Arzt, mit dem Gesine Hoeft die Rechnung damals aufgestellt hat, habe mittlerweile eine eigene Praxis. Substituiert wird dort nicht.
Viele Menschen sprechen noch immer ungern über Sucht. Sie halten sie für ein selbstverschuldetes Übel, statt für eine behandelbare Krankheit. Hoeft vermutet darin einen weiteren Grund, warum sich manche Ärzt:innen gegen die Suchttherapie sträuben: „Vielleicht verdrängen Kolleg:innen ihre eigene Suchtstruktur“, sagt sie. Suchterkrankungen, etwa durch Alkohol, Glücksspiel, Opiate oder Arbeit seien weiter verbreitet, als man denke. Ob das wohl auch auf sie zutrifft? „Natürlich sagen mir einige, dass ich arbeitssüchtig bin“, sagt Hoeft. Aber das glaube sie nicht. „Mir macht es einfach noch Spaß.“
*Name von der Redaktion geändert
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