Psychotherapeutische Ausbildung: Behandlung bleibt Elitensache

Eine Reform sollte den Weg in den Therapeut*innen-Beruf erleichtern. Geklappt hat es nicht. Vielen Kranken entgeht dadurch eine angemessene Behandlung.

Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status sind besonders häufig von psychischen Erkrankungen betroffen Foto: Oliver Killig/dpa/dpa-tmn

Nachtschichten in der Pflege, tagsüber Vorlesungen an der Uni und manchmal drei Tage ohne Schlaf oder regelmäßige Mahlzeiten: So beschreibt Amelie Schmidt* (33) ihre Zeit während des Psychologiestudiums. Acht Jahre war sie zuvor schon als Krankenpflegerin tätig. Parallel zur Uni arbeitete sie weiter. Seit ihrem Masterabschluss darf sie sich approbierte Psychotherapeutin nennen, zusätzlich kann sie mehrere Praktika und eine Forschungsarbeit vorweisen.

Der nächste Schritt wäre eine fünfjährige Weiterbildung, an deren Ende sie endlich selbstständig als Psychotherapeutin arbeiten und Geld verdienen könnte. Doch all ihre Bewerbungen auf einen Weiterbildungsplatz waren bisher erfolglos. Schon wieder fühlt sie sich von einem System überrannt, das ihr ohnehin schon zu viele Steine in den Weg gelegt hat.

Traditionell reicht ein Studium in Deutschland nicht aus, um als Psy­cho­the­ra­peu­t*in zu arbeiten. Mit einem Psychologe-Master ist man erst mal nur Psy­cho­lo­g*in und hat damit eingeschränkte Berufsmöglichkeiten. Wer die Approbation zur Psy­cho­the­ra­peu­t*in bekommen möchte, also die staatliche Zulassung, mit der die Tätigkeit eigenverantwortlich ausgeübt werden darf, braucht zusätzlich eine dreijährige Ausbildung. Zu ihr gehören neben praktischen Erfahrungen auch Weiterbildung und Supervision. Das ist teuer: Eine Ausbildung kann bis zu 30.000 Euro kosten, die die Aspi­ran­t*in­nen selbst an private Institute oder Universitäten zahlen müssen.

Um das System fairer zu machen und Auszubildende zu entlasten, wurde 2019 eine Reform beschlossen. Es gibt jetzt Studiengänge, die psychotherapeutische Schwerpunkte beinhalten. An deren Ende ist man schon mit dem Master anerkannte Psychotherapeut*in. Es ist der Weg, den Amelie Schmidt gewählt hat.

Vollwertig ist dieser Studienabschluss aber noch immer nicht. Um volle Behandlungsqualifikationen zu erlangen und Behandlungen bei den Krankenkassen abrechnen zu dürfen, braucht es immer noch eine Weiterbildung, die an Instituten, in ambulanten Praxen oder Kliniken zu erwerben ist. Der Unterschied: Diese Weiterbildung soll ordentlich vergütet werden und die Psy­cho­the­ra­peu­t*in­nen selbst zukünftig nichts mehr kosten. Was in der Theorie sehr viel fairer ist, wirft aber die Frage auf, wer die dennoch anfallenden Kosten übernimmt. Auch sieben Jahre nach dem Beschluss der Reform ist das nicht geklärt. Viele Praxen und Kliniken geben an, das Geld für die Weiterbildung und die faire Bezahlung nicht aufbringen zu können.

Demos am Mittwoch

In mehreren deutschen Städten sind am Mittwoch Psy­cho­the­ra­peu­t*in­nen gegen Honorarkürzungen auf die Straße gegangen. Hintergrund ist eine Honorarabsenkung zum 1. April um 4,5 Prozent, die der sogenannte Erweiterte Bewertungsausschuss beschlossen hatte. Auf Schildern waren Sprüche zu lesen wie „Seelische Gesundheit ist kein Sparprojekt“. Auch die Schwierigkeiten bei der Ausbildung von Psychotherapeut waren Thema. (dpa/taz)

Selektion von Anfang an

In der Praxis sind also neue Hürden auf dem Weg in den Beruf entstanden – zusätzlich zu denen, die unverändert ganz am Anfang stehen: Um Psychologie im Bachelor zu studieren, braucht man einen Einser-Abi-Schnitt. Für den psychotherapeutischen Master noch einmal Bestnoten im Bachelor. „Da fängt die Selektion schon an“, erklärt Psychotherapeut Lukas Maher, der sich unter anderem auf Social Media gegen Ungleichheit im Beruf und in der Versorgung einsetzt.

Wer studieren wird, hängt nach wie vor stark vom Bildungsgrad der Eltern ab. Vor allem Akademikerkinder schaffen es ins System und sind überproportional vertreten. Katharina Franke* sagt: „Ich bin da nicht wirklich anders.“ Die 25-Jährige steht kurz vor dem Ende ihres Masters und zählt sich selbst zur dominierenden Gruppe im Studiengang: „Weiß, weiblich, gute Noten und aus einer sozioökonomischen Schicht, in der einem das Studium nahegelegt wird.“ Einen Nebenjob hätten im Studium nicht alle, erklärt sie. Der Notendruck lasse vielen gar keine Zeit dafür.

Amelie Schmidt, die ehemalige Pflegerin, hat das Unmögliche geschafft. Mit drei Jobs hat sie sich in Regelstudienzeit durch Bachelor und Master geboxt. Sie hatte keine andere Wahl. „Ich dachte, ich halte kurz die Luft an und ziehe so schnell es geht durch, und dann ist es vorbei.“ Mit vielen Kom­mi­li­to­n*in­nen konnte sie sich dabei kaum identifizieren. „Meine Arbeitsbelastung war für viele schwer nachzuvollziehen. Ich war älter und getrieben von Angst. Ich durfte nicht versagen. Ich habe nicht darauf vertraut, dass mich das System auffängt.“

Betroffene stärker aus unteren Schichten

Während auf der einen Seite der Zugang zum Beruf stark selektiv bleibt, sind auf der anderen Seite Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status besonders häufig von psychischen Erkrankungen betroffen. Unter den Pa­ti­en­t*in­nen in ambulanten Praxen finden sich dennoch doppelt so viele Frauen und dreimal so viele Männer mit Universitätsabschluss als ohne.

„Menschen aus sozial benachteiligten Schichten müssen verdrängen, wie schlecht es ihnen geht. Sie müssen funktionieren, um jeden Preis, und das macht gänzlich kaputt“, sagt Schmidt. Ihnen fehlen die Ressourcen, die es für die Suche nach einem Therapieplatz braucht: „Das bedeutet im Zweifel 180 Mal irgendwo anrufen und falls jemand drangeht, hört man meistens, dass es keine Kapazitäten gibt“, so Schmidt.

Jene, die das nicht schaffen, trifft man eher in Kliniken. In solch einer hat auch Schmidt gearbeitet, genauer gesagt, in einer Sucht-Reha. Dort sei die soziale Zusammensetzung deutlich gemischter gewesen. Viele Pa­ti­en­t*in­nen hätten schwierige Lebensgeschichten mitgebracht. „Für viele andere Stu­den­t*in­nen und Praktis war die Sucht-Reha etwas, von dem sie lieber die Finger lassen wollten“, erzählt Schmidt. Das sei ihnen zu schräg oder zu viel gewesen. Schmidt findet es nachvollziehbar, wenn The­ra­peu­t*in­nen für sich Grenzen ziehen. Aber sie stellt auch eine grundsätzliche Frage: „Wir sind häufig die letzte Instanz für ‚gescheiterte Existenzen‘. Und wenn wir es nicht tragen können, wer dann?“

Kaum Thema in der Lehre

Auch Katharina Franke glaubt, dass es für viele ihrer Kom­mi­li­to­n*in­nen später schwierig wird, Menschen mit ganz anderen Lebensrealitäten zu therapieren. „Wenn ich mit dieser Gruppe im Alltag wenige Berührungspunkte habe und mir in der Lehre niemand sagt, wie ich diesen Menschen angemessen helfen kann, dann ist das schwierig.“

Eine Konsequenz laut Lukas Maher: Betroffene Pa­ti­en­t*in­nen brächen Therapien häufiger ab. „Wer sich unverstanden fühlt, versucht es nicht weiter, und wer dann frustriert und enttäuscht ist, der probiert es auch nicht mehr woanders, selbst wenn man dort vielleicht eine Chance gehabt hätte“, sagt er. Wer also einmal aus dem System fällt, findet nur schwer wieder hinein.

„Die beste Prävention wäre wahrscheinlich, wenn man gegen strukturelle Ungleichheit vorgeht“, sagt Maher. Aber natürlich können Psy­cho­the­ra­peu­t*in­nen das nicht im Alleingang gewährleisten – zumal die Frage, wie man Menschen aus anderen Schichten erreicht und behandelt, oft nicht Teil des Studiums ist. So sagt auch die Studentin Katharina Franke: „Obwohl ich die Motivation habe, Menschen frühzeitig zu erreichen, die Therapie am dringendsten brauchen, weiß ich oft nicht, wie ich das konkret anstellen soll.“

Blinde Flecken in der Forschung

Blinde Flecken zeigen sich schon in der Forschung. Ein Großteil psychologischer Studien basieren ebenfalls auf Menschen aus westlichen, gebildeten und wohlhabenden Gesellschaften. Für andere Lebensrealitäten, etwa für Menschen in prekären Situationen oder aus nicht westlichen Kulturen, sind diese Erkenntnisse nicht unbedingt anwendbar. Um diese Lücke zu schließen, hat sich Franke privat ein Buch über kulturell sensible Psychotherapie gekauft. Dort werde betont, dass The­ra­peu­t*in­nen sich stärker zurücknehmen und neugierig bleiben sollten. „Aber konkret wurde es nicht“, sagt sie.

„Besser als mehr Fortbildungen im Bereich Vielfalt wäre es, wenn sich der Berufsstand von innen heraus durch leichtere Zugänge zu mehr Vielfalt verändern würde“, das würde das vorhandene Angebot verbessern, meint Lukas Maher.

Schmidt sieht es mittlerweile als Vorteil, dass sie nicht aus einer Akademikerfamilie kommt. „Ich kann mich gut in andere Lebensrealitäten hineindenken“, sagt sie. Nicht unbedingt, weil sie das im Studium gelernt habe, sondern weil sie vorher in der Pflege gearbeitet hat und dort mit sehr unterschiedlichen Menschen zu tun hatte. Gerade zu Pa­ti­en­t*in­nen ohne akademischen Hintergrund findet sie oft schneller einen Zugang. Ob und wann sie die Weiterbildung starten kann, bleibt dennoch erst mal unklar.

* Namen zum Schutz der beruflichen Perspektiven der Akteurinnen geändert.