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Wenn die Gedanken sich im allerkleinsten Kreise drehen, braucht man manchmal Hilfe Illustration: taz mit Adobe Stock

Bessere psychische VersorgungRaus aus der Warteschleife

Wenn die psychische Gesundheit leidet, muss professionelle Hilfe her. Doch die Suche nach einem Therapieplatz dauert oft lange. Was helfen könnte.

W er mit einem psychischen Leiden nach einem Therapieplatz sucht, braucht Geduld. Rund vier Monate warten Pa­ti­en­t*in­nen im Schnitt, bis sie eine Therapie beginnen können, zeigen aktuelle Zahlen. In ländlichen Regionen und bei Kindern und Jugendlichen dauert es oftmals noch länger. Betroffenen bleibt dann nichts anderes übrig, als seitenlange Listen nach einem Therapieplatz abzutelefonieren. Die ohnehin schon große Hürde, eine psychische Erkrankung behandeln zu lassen, steigt damit zusätzlich.

Das ergibt auch eine Auswertung, die das Deutsche Ärzteblatt veröffentlichte. Demnach erhält nur jeder zehnte Mensch mit Depression eine leitliniengerechte Psychotherapie. Obwohl auch die Zahl der Psy­cho­the­ra­peu­t*in­nen konstant steigt, werden die Klagen über die mangelnde Versorgungslage nicht leiser. Durch die große Psychotherapiereform von 2017 wurden in den vergangenen Jahren Bürokratie abgebaut, Flexibilität gestärkt und unterrepräsentierte Therapieformen gefördert. Die dort beschlossenen Neuerungen werden zwar überwiegend positiv bewertet, dennoch hat sich die Wartezeit auf eine Psychotherapie seitdem nicht verändert, mit schweren Konsequenzen für die Betroffenen

Mehr als jede vierte Person in Deutschland leidet an einer psychischen Erkrankung – und das hat weitreichende Folgen. Denn Betroffene leben meist kürzer und leiden häufiger an weiteren körperlichen Krankheiten. Neben der verringerten Lebensqualität führt das auch zu einem wirtschaftlichen Schaden, Schätzungen nach liegt der bei rund 150 Milliarden Euro, umgerechnet fünf Prozent des jährlichen deutschen Bruttoinlandsprodukts.

Ein zentrales Problem sind fehlende Kassensitze. Ende vergangenen Jahres gab es 35.000 Psychotherapeut*innen, die mit einer Zulassung Kas­sen­pa­ti­en­t*in­nen in einer Praxis behandeln durften. Weil etwa die Hälfte aber nur einen halben Sitz hat – sich also eine Praxis teilt – ist die Zahl der Praxen geringer. Die weiteren 15.000 The­ra­peu­t*in­nen ohne Zulassung können nur private Behandlungen anbieten. Zwar nehmen die Kassensitze zu, aber weitaus weniger als etwa die Bundespsychotherapeutenkammer fordert.

Für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), das höchste Selbstverwaltungsorgan im Gesundheitswesen, ist weniger die Anzahl der Sitze das Problem als ihre Verteilung. Städte seien überversorgt, während Sitze im ländlichen Raum oft unbesetzt blieben. Und auch der individuelle Bedarf vor Ort – etwa in Bezug auf Krankheitsbilder – müsse betrachtet werden.

Grundsätzlich gilt: Für eine gute psychotherapeutische Versorgung braucht es nicht unbedingt ein neues System. Schon jetzt zeigen einige Beispiele, wie Betroffenen besser geholfen werden könnte.

Zusammen ist man weniger allein

Fachkreise gehen davon aus, dass mit einer Gruppentherapie mitunter viermal so viele Pa­ti­en­t*in­nen versorgt werden könnten wie durch die Einzeltherapie. Eine gute Möglichkeit, Wartezeiten zu ver­kürzen, könnte man meinen. Lange Zeit blieb die aber ungenutzt.

Der Gedanke, mehrere Pa­­ti­en­t*in­­nen gleichzeitig zu behandeln, war verpönt. Die Behandelten glaubten lange, schlechter versorgt zu werden, und The­ra­peu­t*in­nen lernten in ihrer Ausbildung gar nicht erst, wie eine Gruppentherapie aufgebaut sein muss. Dabei zeigen zahlreiche Studien, dass eine Gruppentherapie genauso wirksam ist wie die Einzeltherapie.

Die Idee ist simpel: Drei bis neun Pa­ti­en­t*in­nen erörtern gemeinsam die psychischen Probleme der Gruppenmitglieder. Dafür bedarf es einer guten Anleitung durch ei­ne*n Therapeut*in, die darin ausgebildet ist, sagt Beate Cohrs, Vorsitzende des Berufsverbands der Approbierten Gruppentherapeuten. Dann läge in der Gruppe auch eine Chance: „sich gegenseitig zu spiegeln und in einen sicheren Raum einander offene Rückmeldungen zu geben, ohne fürchten zu müssen, etwa die Arbeit oder eine Freundschaft zu verlieren“. Die meisten Patient*innen, die vorher in Einzeltherapien waren, hätten im Nachhinein zurückgemeldet, dass sie in den Behandlungen nie so weit gekommen wären.

Lange verpönt, aber sie hilft genauso gut – die Gruppentherapie Foto: Wolfgang Kunz/Fotofinder

Gruppentherapien können bei Depression, Angststörungen, Zwängen, Süchten oder Persönlichkeitsstörungen zum Einsatz kommen, sie können mit festen oder kontinuierlich wechselnden Mitgliedern konzipiert werden, und sie können mit einzeltherapeutischen Stunden kombiniert werden. In solchen individuellen Gesprächen könnten Pa­ti­en­t*in­nen gerade zu Beginn und gegen Ende ihrer Therapiezeit aufgefangen und in die Gruppe behutsam integriert werden, sagt Cohrs. Das würde vor allem denen helfen, die noch keine Therapieerfahrung haben.

„Letztlich ist es zentral, dass eine Gruppe gut zueinanderpasst und sich alle geborgen fühlen“, sagt Cohrs. Klar sei auch, dass nicht je­de*r für eine Gruppentherapie geeignet ist. Wichtig sei, sich aber offen mit allen Optionen auseinanderzusetzen, um jeweils die beste Therapieform zu finden.

Die entscheidenden Schritte zur Stärkung von Gruppentherapien wurden erst 2017 unternommen. Damals entschied der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Gruppentherapien speziell zu fördern und sie der Einzeltherapie gleichzustellen, womit sie gleichwertig in der Weiterbildung vermittelt sowie mit weniger bürokratischem Aufwand besser entlohnt wurden.

Seitdem bieten zwar mehr The­ra­peu­t*in­nen Gruppentherapien an, und auch in absoluten Zahlen kam sie häufiger vor. Ihr Anteil in Relation zu allen anderen Therapieformen blieb trotzdem gering, ergab eine Untersuchung Anfang des Jahres der Universität Münster. Den Au­to­r*in­nen zufolge müsste noch mehr Wert darauf gelegt werden, die Therapieform bekannt zu machen. Schließlich kämen die meisten Pa­ti­en­t*in­nen nicht von selbst zu einer Psychotherapie. Sie werden von Hausärzt*innen, über Internetseiten, andere Psy­cho­the­ra­peu­t*in­nen oder über die Arzt- und Psy­cho­the­ra­peu­t*in­nen­su­che der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 116117 vermittelt.

Dabei könnte in der Gruppentherapie sogar noch eine Chance liegen, die über den indivduellen Behandlungserfolg hinausgeht, sagt Cohn: „Unsere Gesellschaft fordert uns auf, nach Individualisierung zu streben.“ Es bilde sich aber eine Gegenströmung aus, die davon handele, was uns verbinde, was ähnlich sei. „In der Gruppentherapie versuche ich, gemeinsam mit den Pa­ti­en­t*in­nen Erlebnisse zu ermöglichen, die dieses Gefühl des Zusammenhalts stärken“, sagt Cohrs.

Es kommt nicht auf die Länge an

Wären Therapien kürzer, müsste man nicht so lang auf einen Behandlungsplatz warten. Theoretisch könnten dann mehr Pa­ti­en­t*in­nen in gleicher Zeit versorgt werden. Tatsächlich sind schon heute drei von vier verordneten Therapien sogenannte Kurzzeittherapien. Das bedeutet, nach maximal 24 Sitzungen à 50 Minuten ist die Therapie abgeschlossen. Zumal bereits nach nach der Hälfte der Sitzungen der Erfolg evaluiert und entschieden wird, ob weitere zwölf Termine notwendig sind. Dieser Zwischenschritt lohnt sich: Daten der Krankenkassen zeigen, dass 30 Prozent der Therapien bereits innerhalb der ersten 12 Sitzungen abgeschlossen wurden.

In Folge der Reform der Psychotherapierichtlinie im Jahr 2017 sind die Hürden für eine Kurzzeittherapie zusätzlich gesunken. Neben der Aufteilung der Kurzzeittherapie in zwei Abschnitte entfiel auch die Gutachtenpflicht und damit einiges an Bürokratie. Den Krankenkassen reicht somit ein Antrag aus, um die Therapie zu genehmigen. Bis dato musste ein externer Gutachter, meist andere Psycholog*innen, die Anträge prüfen und den Kassen eine Empfehlung über den Sinn der Therapie ausstellen. Dadurch ist es für Psy­cho­the­ra­peu­t*in­nen deutlich einfacher geworden, Kurzzeittherapien anzubieten und zeitnah zu beginnen. Zumal eine Kurzzeittherapie anschließend auch in eine Langzeittherapie überführt werden kann.

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Aber wird so den Pati­en­t*in­nen kostbare Therapiezeit entzogen?

Aus den Daten der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung geht hervor, dass eine Psychotherapie durchschnittlich etwa 25 Sitzungen dauert, dafür wurden alle verschriebenen Psychotherapien zusammengerechnet. Folglich benötigt nur ein geringer Anteil der Pa­ti­en­t*in­nen eine über die Kurzzeitbehandlung hinausgehende Therapie. Die Daten zeigen außerdem, dass Psy­cho­the­ra­peu­t*in­nen sich nicht streng an die Zahl der zulässigen Sitzungen halten, sondern Therapien beendet werden, wenn der Therapieerfolg erreicht wurde.

Die Kurzzeittherapie verknappt also die Therapiedauer nicht künstlich, gleichwohl reduziert ein möglichst niedrigschwelliger und bürokratiearmer Beginn einer Therapie für Pa­ti­en­t*in­nen und The­ra­peu­t*in­nen unnötige Wartezeiten.

Vorsorge schafft Entlastung

Seit Jahren wird immer wieder berichtet, dass die psychische Gesundheit in Deutschland abnehme. Zwar stammen die letzten detaillierten Daten dazu aus dem Jahr 2014. Aber auch Untersuchungen des Robert-Koch-Instituts von 2024, bei denen Befragte ihre psychische Gesundheit einschätzen sollten bestätigen den Trend. Nur noch je­de*r Dritte bewertet die eigene psychische Gesundheit als sehr gut oder ausgezeichnet.

Ein Umgang mit dieser Entwicklung wäre die Prävention – im deutschen Gesundheitssystem spielt die bisher allerdings keine große Rolle. Das liegt auch daran, dass Prävention und Therapie gesetzlich getrennt sind. Andrea Benecke, Präsidentin der Bundespsychotherapeutenkammer, erklärt, dass Psychotherapie als Behandlungsform nur bei „krankheitswertiger Störung“, etwa bei einer manifesten Depression oder Angststörung, eine Kassenleistung sei. Psychotherapie, deren Ziel es ist, einer psychischen Erkrankung zuvorzukommen, wird also nicht übernommen.

Dabei sind die Krankenkassen gesetzlich eigentlich sogar dazu verpflichtet, Geld für Prävention auszugeben, auch im psychischen Bereich. Doch Programme dazu gibt es nur sehr wenige. Die Psyche soll bei einem umfassenden Gesundheitscheck vom Hausarzt abgefragt werden. Außerdem bieten die Kassen Beratungsangebote und Apps an, um die eigene psychische Verfassung zu stärken. Meist geht es bei solchen Angeboten darum, Stress zu reduzieren. Krankenkassen beraten dann etwa zu Stress am Arbeitsplatz oder ermöglichen Entspannungskurse, wie Gymnastik- oder Meditation. Denn Stress ist einerseits ein wichtiger Auslöser und andererseits Symptom vieler psychischer Erkrankungen.

Ann Marini, Sprecherin des G-BA, nimmt deshalb weitere Akteure neben den Krankenkassen in die Pflicht. Sie sagt: „Um eine medizinische Manifestierung psychischen Leids zu verhindern, braucht es einen gesamtgesellschaftlichen Blick.“ Angebote sollten auf alle Institutionen aufgeteilt sein, auf die Kirche, die Kommune und die Sozialleistungen des Staates. Die Krankenkasse allein könne diese Aufgabe nicht schultern. Das Problem der Prävention sei es, dass Effekte oft erst verzögert sichtbar werden und daher Kostenträger versuchen, eigene Ausgaben zu beschränken.

Für Andrea Benecke steckt darin ein Grundirrtum. „Prävention sollte nicht als Zusatz, sondern als integraler Bestandteil der Gesundheitsversorgung verstanden – und finanziert – werden.“ Schließlich verhindere Prävention nicht nur das Entstehen von Krankheiten, sondern senke letztlich auch die Gesundheitskosten.

Einige Angebote gibt es, doch Betroffene finden sie oft nicht. Deshalb bräuchte es eine übersichtliche Datenbank, sagt Benecke. „Vielen Menschen fehlt das Wissen über wirksame Präventionsangebote im Bereich der psychischen Gesundheit“ – das gilt für die Betroffenen, aber auch für Hausärzt*innen, Päd­ago­g*in­nen oder Arbeitgeber*innen. Daher findet Benecke, dass auch Psy­cho­the­ra­peu­t*in­nen daran beteiligt werden sollten, über wirksame Angebote zu informieren und zur Teilnahme zu motivieren.

Versucht wurde das im Jahr 2020. Damals starteten die Bundesministerien für Familie und Arbeit die Kampagne „Offensive Psychische Gesundheit“, sie sammelten Angebote aus Betrieben, von Vereinen und Kirchen mit Blick auf einzelne Zielgruppen, wie Kinder und Jugendliche, Arbeitslose und Angestellte, Pflegebedürftige und Pflegende. Oft fanden sie dabei einen ähnlichen Ansatz: In angeleiteten Gruppensitzungen werden Strategien erarbeitet und geübt, um in Situationen im beruflichen oder privaten Alltag besser zu bestehen. Mehr als die im Abschlussbericht 2021 gesammelten 3.000 Angebote folgte aus der Initiative allerdings nicht.

Und auch, welche Maßnahmen nachhaltig psychische Krankheit verhindern können, müsse noch weiter erforscht werden, sagt Benecke.

Auf KI ist (noch) kein Verlass

Ein Chatbot ist immer ansprechbar – auch wenn es dir nicht so gut geht. Vielleicht hilft also eine Chattherapie? Wenn es um Effizienz und um die Frage geht, wie dem Versorgungsmangel entgegengewirkt werden kann, versprechen künstliche Intelligenz und andere App-Anwendungen einfache Lösungen. Doch sind die Angebote wirklich sinnvoll?

Wer Apps zu psychischer Gesundheit nutzt, kann sich die Kosten schon seit 2019 von den Krankenkassen erstatten lassen. Solche Apps können als sogenannte digitale Gesundheitsanwendungen ohne nachgewiesenen Nutzen vorläufig zugelassen werden. Bisher arbeitet keine der zugelassenen Anwendungen mit künstlicher Intelligenz. Diese „Apps auf Rezept“ werden vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte geprüft und dann in ein offizielles Verzeichnis aufgenommen.

Auf dieser Liste befinden sich etwa auch Apps zu Diabetes oder Reizdarm. Auf psychische Erkrankungen beziehen sich aktuell knapp die Hälfte dieser Apps – insbesondere auf Depression und Angststörungen. Mit ihnen können zum Beispiel Symptomtagebücher geführt werden, sie leiten Nut­ze­r*in­nen an, angstbesetzte Situationen zu erproben, je nach Stimmung passende Übungen durchzuführen, und klären über Erkrankungen auf.

Be­für­wor­te­r*in­nen solcher Apps heben vor allem hervor, dass sie für die meisten Menschen leicht zugänglich sind. Besonders, wenn jemand Angst vor Stigmatisierung habe oder sehr schambehaftet sei, spiele das eine Rolle.

„Dass es überhaupt digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) gibt, ist schon ein enormer Fortschritt. Insbesondere in einem Land, was so innovationsskeptisch ist wie Deutschland“, sagt Lasse Sander vom Institut für Medizinische Psychologie und Soziologie der Universität Freiburg dem Science Media Center.

Ex­per­t*in­nen und Interessenverbände kritisieren aber auch das Zulassungsverfahren, teils hohe Kosten und eine unübersichtliche Angebotslandschaft. Denn DiGas müssen ihren wissenschaftlichen Nutzen erst bis zu einem Jahr nach ihrer Zulassung nachweisen. Kri­ti­ke­r*in­nen fordern jedoch, dass die Anwendungen vergleichbare Standards erfüllen müssten wie andere Arzneimittel – dass sie also vor einer Zulassung in wissenschaftlich hochwertigen Studien eine signifikante Verbesserung für Betroffene zeigen müssten –und erst dann über die Zulassung entschieden wird.

Mit dem Boom von sprachbasierten Systemen wie ChatGPT und der Einführung von künstlicher Intelligenz wurde außerdem ein weiteres Feld für digitale Anwendungen im Gesundheitsbereich eröffnet: die KI-gestützte Gesprächstherapie.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass sowohl Pa­ti­en­t*in­nen als auch Psy­cho­the­ra­peu­t*in­nen nicht unterscheiden konnten, ob Antworten in einem Chat von der KI oder von echten The­ra­peu­t*in­nen stammten. Allerdings warnen Ex­per­t*in­nen davor, dadurch auf eine echte Kompetenz der Chatbots zu schließen. Markus Langer, Professor am Institut für Psychologie in Freiburg, sagt dem SMC: „Aktuell ist keine KI in der Lage, Psychotherapie im eigentlichen Sinne zu betreiben. Wenn die KI entsprechend trainiert ist, dann kann psychotherapeutische Interaktion simuliert werden.“

Die wissenschaftlichen Studien zur Wirksamkeit von KI basieren häufig auf hochstandardisierten Studiendesigns in stark kontrollierten bis simulierten Settings. Das entspreche nicht der Versorgungsrealität, es fehlen die Zwischentöne. Wenn ein Patient etwa ausrastet, gezielt provoziert oder weint, können eine KI und andere rein digitale Anwendungen nicht die Vielseitigkeit der menschlichen Emotion wahrnehmen.

Zudem kritisieren Ex­per­t*in­nen den Datenschutz und sehen eine Gefahr darin, dass Chatbots in Krisensituationen nicht adäquat agieren könnten. Andrea Benecke, die Präsidentin der Bundespsychotherapeutenkammer, warnt: „Chatbots können nicht hinreichend sicher abschätzen, wann sich eine Person in einer psychischen Notlage befindet, um darauf angemessen reagieren zu können.“ Dafür brauche es klinisches Wissen und Erfahrung.

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4 Kommentare

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  • Auch die Frage, wie psychische Belastungen, Störungen und Erkrankungen mit Umweltfaktoren zusammenhängen, die über ihre Wirkung auf den Organismus die Seele verstören können, verdient eine gründlichere Betrachtung.

  • Was helfen könnte, wäre Nachwuchssicherung!



    Aktuell gibt es deutschlandweit keinerlei Weiterbildungsplätze für angehende Psychotherapeut*innen! Aktuell beenden super viele engagierte junge Fachleute ihr Studium in klinischer Psychologie, dürfen sich direkt approbieren lassen, und dann? Dann dürfen sie als Psychologen zweiter Klasse eigentlich noch keine Therapien anbieten und können sich auch nicht den Fachpsychotherapeuten holen. Weil der Bundestag 2019 festgelegt hat, dass es ein Recht auf Bezahlung in dieser Phase gibt. Seitdem wurde aber immer noch nicht mitgeteilt, wer die Bezahlung leistet.

    Bei Fachärzten in Ausbildung zahlen die Krankenkassen. Bei Fach-Psychotherapeuten in Ausbildung (schimpft sich jetzt Weiterbildung) - zahlt - richtig: Niemand!

    Quelle: Alle Fachverbände und die Psychologische Fachschaftenkonferenz.

  • Das ist ein guter und umfassender Artikel. Prävention und Gruppe spielen eine große Rolle in der Patho- und in der Salutogenese.

    Was fehlt ist ein Hinweis auf die rehabilitativen Angebote der Deutschen Rentenversicherung :

    www.deutsche-rente...krankter-node.html

    www.deutsche-rente...zinische_reha.html

    *

    Der Klassiker zum Thema ist schon über dreißig Jahre alt:



    "Hundert Jahre Psychotherapie. Und der Welt geht's immer schlechter. " von James Hillman und Michael Ventura.



    www.amazon.de/Hund...hter/dp/353036651X

  • "Wichtig sei, sich aber offen mit allen Optionen auseinanderzusetzen, um jeweils die beste Therapieform zu finden." Das ist richtig, aber genauso wichtig ist es einen Therapeuten zu finden der zu einem passt. Bei Therapeuten mit guten Ruf, kann man auch über ein ein Jahr auf einen Platz warten.