Zwangsbehandlung in der Psychiatrie: „Daran könnte man verrückt werden“

Martin Zinkler, seit Juni Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum Bremen-Ost, will ambulante statt stationärer Versorgung.

Auf eibnem Schild steht: Klinik für Psychiatrie, Leitung, Konferenzraum

Psychisch Kranke sollen sich freiwillig für eine stationäre Behandlung entscheiden dürfen Foto: Jörg Carstensen / dpa

taz: Herr Zinkler, sind Sie verrückt geworden?

Martin Zinkler: Na ja, ich könnte schon manchmal an der Psychiatrie verrückt werden.

Warum?

Weil die Psychiatriereform in den letzten 20 Jahren stecken geblieben ist. Fast überall in Deutschland, nicht nur in Bremen.

Was meinen Sie damit?

Die Psychiatriereform hatte ja den Ausgangspunkt, dass die Menschen aus den Anstalten befreit wurden. Und dass die Psychiatrie in die Gemeinde geht, also zu den Menschen kommt. Das war immer das Modell, das von der Weltgesundheitsorganisation favorisiert wurde. Aber die Psychiatrie hat an dem alten Modell fest gehalten. So etwas wie Home-Treatment …

… das ambulante Behandeln zu Hause …

… wird nur zögerlich umgesetzt, genauso wie der Ansatz, dass Patienten Wahlmöglichkeiten haben und die Selbstbestimmung gestärkt wird. Deshalb haben die höchsten Gerichte immer wieder korrigierend eingegriffen. Es gab Urteile zu Zwangsmaßnahmen und zu Fixierungen, es gab Schadensersatz für Menschen, die in der Psychiatrie gegen ihren Willen festgehalten wurden – und der Transformationsprozess stockt weiter. Daran könnte man schon verrückt werden.

Ich meinte eigentlich etwas anderes mit meiner Eingangsfrage. Ich habe einen Aufsatz gelesen, in dem Sie fordern, ganz auf Zwang zu verzichten. Der klingt, als würden Sie die Psychiatrie an sich abschaffen wollen.

Nein, überhaupt nicht. Die Abschaffung von Zwangsmaßnahmen ist ja auch gar nicht meine Idee. Das geht auf die Bewegung von Psychiatrieerfahrenen zurück und ist sowohl eine Forderung der Weltgesundheitsorganisation als auch Bestandteil der UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderung. Danach soll die Psychiatrie ein helfendes System sein. Momentan hilft sie – und übt gleichzeitig soziale Kontrolle aus. Die WHO hat sich da sehr klar positioniert: Seit Juni gibt es die neuen Leitlinien für die psychiatrische Versorgung. Die steht auf drei Grundsteinen: gemeindebasiert, rechte­basiert und Recovery-orientiert, das heißt selbstbestimmte Genesung.

Aber der Text geht darüber hinaus, finde ich, psychische Krankheit wird ganz anders gefasst. Ich glaube, Sie haben noch nicht einmal den Begriff „Patient*in“ darin verwendet.

Ja, das ist eine Forderung aus der Selbsthilfe, mit dem Begriff, der auf „geduldig“ zurück geht, zumindest sehr vorsichtig umzugehen. Dahinter steckt ja die Vorstellung, dass Menschen zu dulden haben, was im Krankenhaus passiert. Das ist in der Medizin eigentlich überwunden worden mit partizipativer Entscheidungsfindung, informierter Zustimmung und Wahlrecht – in der Psychiatrie gilt das aber nur mit Einschränkungen. Im englischsprachigen Raum wird deshalb von „Usern“ gesprochen, also Menschen, die das System nutzen oder brauchen. Selbstbestimmung heißt dann, sie zu fragen, was für sie „ein gutes Leben“ bedeutet. Geht es um Symp­tome, Arbeit oder eher soziale Beziehungen? Wo braucht jemand Unterstützung?

Aber kann die Medizin solche Fragen stellen?

Nicht alleine, die traditionelle Herangehensweise greift wahrscheinlich zu kurz. Psychiatrie muss auch soziale Arbeit und Psychologie enthalten.

Viele Betroffene stören sich auch an dem Begriff einer psychischen Störung als Krankheit.

Das gilt nicht nur für die Psychiatrie. Zum Beispiel lehnen auch manche für sich den Begriff „Diabetiker“ ab. Weil sie sagen, jeder von uns ist anders und braucht etwas anderes, eine individuelle Antwort vom Hilfssystem. Sie wollen auch nicht alle in einen Topf geworfen werden und am besten noch „die Guten“, die alles mitmachen, von den „Schlechten“ getrennt, die sich nicht an Diäten halten und Termine nicht wahrnehmen.

56, ist Psychiater und Psychotherapeut und leitet seit Juni die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am kommunalen Klinikum Bremen-Ost. Er war zuvor in derselben Funktion in Heidenheim in Baden-Württemberg tätig. Davor hat er zehn Jahre in London gearbeitet.

Aber die Krankenkassen brauchen solche Diagnosen.

Es spricht gar nichts gegen psychiatrische Diagnosen, die sind ja auch validiert. Allerdings muss man da aufpassen, weil die Diagnosen zu Stigmatisierung und Diskriminierung führen können.

Aber gerade in der Psychiatrie ist es mit den Diagnosen doch gar nicht so einfach – weil man sehr wenig über die Ursachen weiß, deshalb Medikamente oft nach dem Try-and-error-Prinzip gegeben werden müssen und die Diagnosen auf symptomatischer Basis gestellt werden. Kann man das als validiert bezeichnen?

Ja, insofern, als Psychiater zu einem hohen Anteil zu denselben Ergebnissen kommen, wenn sie von Symptomen auf Diagnosen schließen.

Es gibt Untersuchungen, die das Gegenteil besagen. Drei Psychiater, vier Diagnosen. Und dann ist es doch so: Wer einmal eine hat, zum Beispiel Schizophrenie, kommt da nie wieder raus. Das bleibt hängen.

Das darf es aber nicht. Bei jedem Kontakt mit dem Hilfssystem müsste geprüft werden, ob die Diagnose noch zutrifft.

Solche Diagnosen haben weitreichende Konsequenzen. In Ihrem Aufsatz fordern Sie, dass die Polizei niemand mehr aufgrund einer Diagnose in die Psychiatrie bringen dürfte – was derzeit aber geschieht.

Nach der UN-Konvention darf das nicht sein, weil das eine Diskriminierung darstellt. Da wird aufgrund einer Zuschreibung ein Unterschied gemacht, der zu einer Benachteiligung führt. Jemand ohne Diagnose würde nicht eingeliefert.

Die andere Frage ist, ob es die Diagnose überhaupt für die Behandlung braucht. Sie haben ja gesagt, die Be­hand­le­r*in­nen müssten sich an dem orientieren, was die Betroffenen wollen.

Doch, die Diagnose hat eine Bedeutung, es gibt ja auch Leitlinien der Fachgesellschaften, die Medikamente empfehlen, die bei bestimmten Symptomen helfen, oder psychologische Verfahren für bestimmte Symptomkonstellationen.

Für mich drängt sich die Frage auf, wem derzeit in erster Linie geholfen wird. Den Betroffenen – oder der Gesellschaft, die nicht sehen und hören will, wie Menschen an ihr verrückt werden.

Sowohl als auch. Die Psychiatrie hat beide Aufträge, das ist gesetzlich so gewollt. Die Psychisch-Kranken-Gesetze der Bundesländer …

… die die freiheitsentziehende Unterbringung psychisch kranker Menschen im Falle akuter Selbst- oder Fremdgefährdung in einem psychiatrischen Fachkrankenhaus regeln …

… genau, die kommen aus dem Polizeirecht, da geht es um die öffentliche Ordnung.

Die Gesellschaft hat einen Anspruch auf Rechtsstaatlichkeit, Sicherheit, Ordnung und braucht dafür die Möglichkeiten der Strafverfolgung. Die Frage ist aber, ob man das psy­chiatrische System dort weiter mit reinnimmt – um den Preis von Diskriminierung und Stigmatisierung.

Also ist es aus Ihrer Sicht sinnvoll, die Gesellschaft mit zu behandeln?

Die Gesellschaft hat einen Anspruch auf Rechtsstaatlichkeit, Sicherheit, Ordnung und braucht dafür die Möglichkeiten der Strafverfolgung. Die Frage ist aber, ob man das psy­chiatrische System dort weiter mit reinnimmt – um den Preis von Diskriminierung und Stigmatisierung. Das muss die Gesellschaft für sich klären. Einen Trend gibt es bereits. In den Psychisch-Kranken-Gesetzen ist der Gedanke von Hilfe und Selbstbestimmung in den letzten Jahren gestärkt worden, und die Kriterien für Zwangsmaßnahmen sind enger gefasst worden. Das Verfassungsgerichtsurteil zur rechtlichen Überprüfung von Zwangsmaßnahmen hat das gestärkt.

Aber die Praxis sieht doch anders aus. Da sitzen bei gerichtlichen Anhörungen zur Fortführung von zwanghafter Unterbringung in der Psychiatrie die Betroffenen auf dem Flur und die Ärzt*innen, die ihnen helfen sollen, schlagen den Rich­te­r*in­nen vor, wie sie entscheiden sollen. Ein Zustand, den Sie in Ihrem Aufsatz auch kritisieren. Sie fordern, dass nicht mehr diejenigen begutachten dürfen, die die Menschen behandeln.

Ja, es ist ja bisher auch nur ein Trend. Die Idee von mir und meinem Co-Autor Sebastian von Peter war, das auszuformulieren, wie man es wirklich zu Ende denken kann.

Aber genau das meinte ich vorhin. Ich habe diesen Aufsatz als Paradigmenwechsel gelesen. Und einer meiner ersten Gedanken war der, den viele Laien haben werden: In der Konsequenz heißt das, dass die verrückten Straftäter in Zukunft frei herumrennen dürfen.

Nein, das steht dort nicht drin. Wenn sie straffällig werden, unterliegen sie den gleichen Gesetzen, unabhängig davon, ob sie psychisch krank sind.

Aber niemand könnte präventiv eingesperrt werden, weil er oder sie aufgrund ihres Geisteszustandes eine Straftat begehen könnte. Eine vermutete Fremd- und Selbstgefährdung wären dann eben kein Grund mehr, jemand in die Psychiatrie einzuweisen. Das wäre dann das Risiko, mit dem wir leben müssten.

Ja. Es gibt nur sehr eng gefasste Ausnahmen im Gesetz, um Menschen präventiv in Sicherheitsverwahrung zu nehmen, beim Terrorismus zum Beispiel. Aber wenn man das Diskriminierungsverbot ernst nimmt, dann müsste man sagen, so wie es das für die nicht psychisch Kranken nicht gibt, dürfte es das auch für die psychisch Kranken auch nicht geben.

Aber vielleicht sinkt das Risiko sogar? Sie schreiben, dass mehr Menschen Hilfe in der Psychia­trie suchen würden und sich behandeln lassen würden, wenn Sie wüssten, es basiert auf Freiwilligkeit und sie können zu nichts gezwungen werden. Wie kommen Sie darauf?

Diese Einschätzung teile ich mit der WHO. Die begründet ihre Haltung mit dem Beispiel Triest in Italien. Die dortige Psychiatrie gilt ihr als am weitesten in der Umsetzung dessen, was sie sich vorstellt. Nun ist Triest ein ganz zivilisierter Ort, in dem man gut Urlaub machen kann …

… so wie Heidenheim, wo Sie die letzten zehn Jahre gearbeitet haben …

… ja, sicher. Aber in Triest passiert tatsächlich sehr wenig mittlerweile. Dort werden so wenig Menschen angegriffen, verletzt oder gar getötet, dass sie die forensische Einheit für psychisch kranke Straftäter gar nicht mehr brauchen. Das ist das Gegenteil dessen, was in Deutschland geschieht, wo die Forensik jedes Jahr ein paar Betten mehr braucht. Diesen Trend gibt es in ganz Italien. Dort sind ja nicht nur die psychiatrischen Anstalten ganz aufgelöst worden, es gibt auch nur noch ganz kleine forensische Einheiten.

Habe ich Sie richtig verstanden, dass in dem System, dass Sie sich vorstellen, die psychisch kranken Straftäter in den Justizvollzugsanstalten behandelt würden? Oder würde es noch eine klinische Forensik geben?

Sowohl als auch. Da kommt wieder Wunsch- und Wahlrecht ins Spiel. Wir haben die Verantwortung, allen Menschen die Hilfe anzubieten, die sie brauchen und wünschen.

Wenn man Leute fragt: „Möchten Sie in die Psychiatrie?“, würden die meistens wohl sagen: „Um Gottes willen, bloß nicht.“

Nicht unbedingt. Wenn ich zu Vorträgen unterwegs bin, frage ich immer Taxifahrer, was sie von der hiesigen Psychiatrie halten. An zwei Orten haben sie gesagt, dass sie sehr viel von der hielten. Das war in Triest – und Herne. In Herne hat der Taxifahrer gesagt: „Wir sind stolz auf unsere offene Psychiatrie.“

Ich muss jetzt mal einen Bogen schlagen. Wir haben viel über die Theorie geredet – wie wollen Sie die in Bremen praktisch umsetzen?

Ich finde es erst einmal wichtig, eine Idee zu haben, wo es hingehen soll. Sonst bleibt alles, wie es ist. Und die muss man jetzt diskutieren und klären, was das zum Beispiel für das Ordnungs- und Rechtssystem bedeutet. Man muss mit den Betroffenenverbänden sprechen und gemeinsam überlegen, was die nächsten Schritte sein könnten. In den Fachgesellschaften muss das verbreitet werden und in der fachpsychiatrischen Behandlung vor Ort.

Aber die Ideen werden, wie Sie sagen, seit 20 Jahren diskutiert. Was muss konkret passieren?

Das steht im Bürgerschaftsbeschluss von 2013 zur Psychiatriereform, den setzen wir um.

Aber wie wollen Sie das machen?

Meine Aufgabe ist es, mit den Teams im Klinikum Bremen-Ost und unseren Kooperationspartnern die Dienste in Bremen entsprechend dem Bürgerschaftsbeschluss zu transformieren. Das passt gut zu den drei Grundsteinen, wie es die WHO formuliert hat. Es heißt unter anderem, dass wir Betten abbauen und für jedes abgebaute Bett einen Home-Treatment-Platz schaffen.

Das fällt in den Bereich der ambulanten Dienste in Bremen. Nun hat gerade der sozialpsychiatrische Dienst Mitte an Sie und andere leitende Mit­ar­bei­te­r*in­nen einen Hilferuf verschickt, dass sie überlastet seien. In dem Brief steht, dass die Klinik die Einweisung von Pa­ti­en­t*in­nen ablehnt, es gleichzeitig aber zu lange Wartezeiten für das Home-Treatment aufgrund von Personalmangel gibt. Das ist ein sehr konkreter Handlungsauftrag an Sie, oder?

Ja, die personellen Ressourcen zwischen stationären und ambulanten Angeboten müssen so verteilt werden, dass alle ihren Aufgaben gerecht werden können, da sind wir dran.

Braucht es dafür mehr Geld?

Nein, es muss nur anders verteilt werden. Dafür müssen wir mit den Krankenkassen verhandeln, dass wir nicht nach Fällen abrechnen wie bisher. Wir brauchen ein Budget, dass wir so einsetzen können, wie wir es brauchen, um die Patienten dort behandeln zu können, wo sie es wünschen. Das lässt sich auf Länder- und sogar Landkreisebene regeln. In Schleswig-Holstein gibt es das, in Nordrhein-Westfalen auch. Und in Heidenheim haben wir das auch eingeführt.

Ist ambulant billiger als stationär?

Nein, aber die Psychiatrie wird garantiert teurer, wenn man an den stationären Betten festhält.

Werden in Deutschland die falschen finanziellen Anreize gesetzt?

Ja, ich könnte sofort Home-Treatment für alle machen, aber dann in einem halben Jahr mein Personal nicht mehr bezahlen, weil ich 300 Euro im Quartal bekomme, wenn ich jemand jeden Tag zu Hause besuche. In der Klinik bekomme ich das pro Tag. Dabei ist die Klinik kaum Recovery-orientiert, weil sie die Abhängigkeit fördert.

Warum haben Sie eigentlich diesen Weg der Transformation nicht in Heidenheim fortgesetzt, wenn das so ein langer Prozess ist?

Was ich in Bremen so spannend finde, ist, dass es nicht der Psychia­trie überlassen wird. Hier reden alle mit. Die Bürgerschaft, die Behörde, die Selbstorganisationen wie die Blaue Karawane. Und es gibt eine interessierte Öffentlichkeit. Ich habe noch nie mit einer Journalistin so detailliert über Psychiatrie gesprochen wie mit Ihnen, und ich mache meinen Job seit 1992.

Es hat Nachteile, wenn alle mitreden wollen …

Ich beobachte schon länger, was in Bremen geschieht. Die Verhältnisse der psychosozialen Versorgung in Bremen sind wie in vielen Großstädten komplex, weil viele Menschen mitwirken und unterschiedliche Interessen bestehen. Da wird es für mich so richtig interessant. Und Bremen ist eine schöne Stadt.

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