Debatte Krankenversicherung: Ab in die Bürgerversicherung
Die medizinische Technik Krankheitsrisiken vorherzusagen, macht starke Fortschritte. Es droht eine „unversicherbare Klasse“.
F ür Versicherungen gilt ein klarer Grundsatz: Sie versichern Risiken, aber keine Gewissheiten. Anders gesprochen: Ein brennendes Haus lässt sich nicht mehr gegen Feuer versichern. Und ein Haus, von dem man weiß, dass es in zehn Jahren brennen wird, lässt sich nur zu hohen Prämien gegen Feuer versichern. Der Wert des Hauses muss durch die Prämien in zehn Jahren angespart sein – zuzüglich Kosten und Gewinn für die Versicherung.
Genauso verhält es sich bei der privaten Krankenversicherung. Wenn eine Krankheit eingetreten ist, kann man sie bei Vertragsabschluss nicht oder nur zu höheren Prämien privat versichern. Die Prämien müssen die Kosten für die Behandlung der bereits vorhandenen Erkrankung abdecken. Und wenn ein Bürger weiß, dass eine bestimmte Krankheit in zehn Jahren bei ihm eintreten wird, dann wird die private Krankenversicherung das Gleiche tun wie beim Hausbesitzer: Sie wird die Prämie bei Vertragsabschluss so erhöhen, dass die Kosten für die Behandlung in den nächsten zehn Jahren angespart werden.
Bei einer schweren zu erwartenden Erkrankung können sich die meisten Bürger eine private Krankenversicherung nicht mehr leisten. Der Bürger steht bei einer Untersuchung, die zukünftige Erkrankungen diagnostizieren kann, vor einem Dilemma: Entweder ist er evtl. nicht mehr privat versicherbar, oder er verzichtet auf die prädiktive Untersuchung. Dann blieben ihm eine mögliche Vorbeugung und frühzeitige Behandlung versagt und er kann seine Lebenspläne nicht im Wissen um seine Krankheit gestalten.
Wenn aus Risiko Gewissheit wird
Es droht eine „uninsurable social underclass“. Würde man diesen Bürgern bei Ablehnung oder zu hohen Prämien der privaten Versicherer Zugang zu den gesetzlichen Krankenkassen ermöglichen, wäre ihnen zwar geholfen. Doch die privaten Versicherer hätten sich einmal mehr die „guten“ Risiken herausgepickt und die „schlechten“ Risiken der gesetzlichen Krankenkasse überlassen. Zum Vorteil für wohlhabende Gesunde, denn die können sich günstig in der privaten Kasse versichern, zum Nachteil für den Rest und damit für die meisten Bürger.
Die Medizin hat in den letzten Jahren Fortschritte bei der Vorhersage von Krankheiten erzielt. Sie kann zahlreiche Krankheiten vor Ausbruch der ersten klinischen Symptome diagnostizieren. Das gelingt zum großen Teil über die genetische Diagnostik, aber auch über verbesserte nichtgenetische Diagnostik. Es steht zu erwarten, dass der Fortschritt in der prädiktiven Medizin weiter voranschreiten wird.
ist Direktor des Instituts für Ethik und Geschichte der Medizin an der Universität Tübingen. Er äußert sich als Privatperson und nicht als Vorsitzender der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer.
Wenn aus einem Risiko Gewissheit wird, müssen die privaten Versicherungen so reagieren wie beschrieben. Wenn nicht oder wenn nur der Bürger weiß, dass er an einer schweren Erkrankung leiden wird, und dies den Versicherungen vor Vertragsabschluss verschweigt, kommt es zur sogenannten negativen Selektion: Bürger mit Gewissheit einer Erkrankung lassen sich diese als Risiko versichern und zahlen weniger in die Versicherung ein, als sie bekommen werden. Wenn sich diese Fälle häufen, und damit ist zu rechnen, scheitert die Prämienkalkulation der Versicherer.
Tests auf Risiken: teilweise verboten, teilweise erlaubt
Das Gendiagnostikgesetz verbietet die Nutzung von Wissen aus Gentests durch die Krankenversicherungen und begrenzt die Nutzung bei der Pflegerentenversicherung auf Verträge von unter 30.000 Euro pro Jahr. Doch „normale“, also nicht genetische Untersuchungen, die Krankheiten vorhersagen können, werden vom Gesetz nicht erfasst.
Zudem dürfte das Gendiagnostikgesetz unter Druck geraten, wenn in der Folge einer negativen Selektion die Prämienkalkulation der Versicherer versagt. Man darf nicht darauf vertrauen, dass das Gendiagnostikgesetz für alle Zeiten unantastbar ist.
Je mehr Risiken durch prädiktive Diagnostik zur Gewissheit werden, umso schwieriger wird es, betroffene Menschen privat gegen Krankheit zu versichern. Für dieses Problem gibt es eine einfache und umfassende Lösung: die Bürgerversicherung. Sie unterlässt, wozu private Versicherer gezwungen sind, nämlich die individuelle Risikokalkulation.
Sie muss jeden Bürger aufnehmen, und dann ist es egal, ob der Bürger weiß, dass er in Zukunft an einer schweren Erkrankung leiden wird oder nicht. Und jeder Bürger kann die Vorteile der prädiktiven Diagnostik nutzen, ohne befürchten zu müssen, nicht mehr versicherbar zu sein. Es gibt zahlreiche Argumente für eine Bürgerversicherung. Die wachsende prädiktive Medizin ist ein weiteres Argument – sie macht die private Krankenversicherung zum Auslaufmodell.
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