Geschlechtsangleichende Medizin: Der Hürdenlauf

Wann zahlen die Krankenkassen für angleichende Behandlungen bei trans* Personen? Eine neue Anleitung sorgt für Kritik in der Community.

Hinterkopf einer Person mit kurzen Haaren

Geschlecht ist Selbstdefinition, sagen trans* Menschen. Die Kassen wollen lieber Gutachten erstellen Foto: Marie Tercafs/plainpicture

Viele, wenn auch nicht alle trans* Menschen wünschen im Lauf ihres Lebens medizinische Eingriffe, um ihr körperliches Erscheinungsbild ihrem Geschlecht anzupassen. Immer mehr setzt sich in der Medizin auch die Sicht durch, dass solche Maßnahmen der Gesundheit der Betroffenen zuträglich sind. So findet eine Studie des Robert-Koch-Ins­tituts vom März, dass „Barrieren auf dem Weg zur Geschlechtsangleichung“ zu „Stress und einer schlechteren psychischen Gesundheit führen“ könnten.

Weil nämlich „die gesellschaftliche und medizinische Orientierung an einer zweigeschlechtlichen Norm die gesundheitliche Situation von transgeschlechtlichen Menschen“ präge, heißt es dort. Die Konsequenz daraus wäre, was auch viele trans* Aktivist:innen fordern: Barrieren abbauen auf dem Weg zur medizinischen Behandlung. Nur: Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDS) sieht das anders.

Der MDS hat im November eine neue Begutachtungsanleitung (BGA) für Genehmigungsverfahren für trans* Menschen beschlossen. Und spricht sich darin ausdrücklich für das Errichten solcher Barrieren aus. Die neue Anleitung mit dem Titel „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus“ ersetzt damit das Vorgängerdokument von 2009. Die BGA regelt, welche Voraussetzungen trans* Personen erfüllen müssen, um von ihrer Krankenkasse geschlechtsangleichende Maßnahmen finanziert zu bekommen – zum Beispiel Operationen.

In der trans* Community gibt es über die neue BGA viel Kritik und auch Empörung. Kritisiert werden zum Beispiel verpflichtende Psychotherapien, der Ausschluss von nichtbinären Personen und ein pathologisierendes Geschlechterverständnis. Pathologisierend bezieht sich auf die Frage, welcher Körper als „intakt“ gesehen wird und welcher „Behandlungsbedarf“ hat. Für die medizinische Versorgung von trans* Menschen ist dies entscheidend. Wer leidet? Eine Person, deren Körper gemäß Geschlechtsidentität modifiziert wird? Oder die Person, der dies verwehrt bleibt?

Therapien und „Alltagserfahrungen“

Der MDS geht in der Anleitung von einem rechtlichen Konstrukt aus, das er den „krankenversicherungsrechtlich betrachtet gesunden Körper“ nennt. Vor „Eingriffen“ an diesem, steht da weiter, müssten Hürden errichtet werden, um sicherzustellen, dass angemessene Maßnahmen zur „Beseitigung des krankheitswertigen Leidensdruckes“ ergriffen würden. Angemessen heißt hier vor allem, dass nicht „zu viele“ Maßnahmen „zu schnell“ erfolgen sollen. Dies soll durch vorgeschriebene Psychotherapien und sogenannte Alltagserfahrungen erreicht werden. Letzteres heißt: Die Person soll bereits eine Zeit lang nach außen erkennbar in der gewünschten Geschlechtsidentität leben, bevor Behandlungen bezahlt werden.

Kalle Hümpfner, Bundesverband Trans*

„Es gibt keine Möglichkeit, die Geschlechtsidentität einer Person von außen zu ermitteln“

Regelhafte Leistungen der Krankenkassen kommen außerdem nur für Personen infrage, denen „Transsexualismus“ diagnostiziert worden ist. Das ist ein eigentlich veralteter Begriff, der noch in der Diagnoseklassifikation ICD 10 steht. Diese gilt aber nicht mehr lange. Die Mitgliedstaaten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) haben eine neue beschlossen, die ICD 11. Sie tritt Anfang 2022 weltweit in Kraft und verändert viel Grundsätzliches zum Thema Transgeschlechtlichkeit. Sie wird darin nicht mehr als psychische Störung, sondern als „Geschlechtsinkongruenz“ definiert. Wann das ins deutsche Medizinrecht übernommen wird, darüber sei noch keine Aussage möglich, sagt der MDS.

Kalle Hümpfner vom Bundesverband Trans* (BVT*) beklagt, dass die neue Begutachtungsanleitung „ohne Einbeziehung von Selbstvertretungsorganisationen“ erstellt worden sei. Nur so sei es zu erklären, dass an pathologisierenden Zuschreibungen festgehalten werde, sagt Hümpfner der taz. „Es gibt keine Möglichkeit, die Geschlechtsidentität einer Person von außen zu ermitteln.“ Auch jede therapeutische Diagnose beruhe auf der Selbstauskunft der jeweiligen Person. Lange Wartezeiten würden den betroffenen Personen nicht helfen, sondern nur deren Belastung erhöhen.

Auch sagt Hümpfner, dass die neue Begutachtungsanleitung die Leitlinien aus anderen medizinischen Bereichen, die bereits existierten, nicht berücksichtige. Die „Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften“ (AWMF) hat im Oktober 2018 schon eine Leitlinie zu „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“ herausgebracht. Diese Leitlinie ist für die ärztliche Behandlung entscheidend, während die Anleitung des Medizinischen Dienstes für die Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen ausschlaggebend ist.

Weiterhin zu binär gedacht

Zudem definieren immer mehr trans* Personen ihre Geschlechtsidentitäten als jenseits der zweigeschlechtlichen Norm. Sie benutzen Selbstbezeichnungen wie nichtbinär, agender oder genderqueer. Zwar erwähnt die neue BGA nichtbinäre Personen erstmals, sie schließt sie allerdings auch von der regelhaften Versorgung aus – denn auf sie treffe die ICD-Diagnose „Transsexualismus“ nicht zu. Allerdings teilt der MDS auf taz-Nachfrage mit: Versicherte könnten „bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Leistung beantragen“. Die Kasse wiederum könne „den Medizinischen Dienst mit einer sozialmedizinischen Stellungnahme beauftragen“.

Auch hier hätte es Spielraum gegeben – auf Grundlage bereits existierender medizinischer Leitlinien, die nichtbinäre Menschen schon jetzt ausdrücklich einschließen, sagt Jenny Wilken von der Deutschen Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität (dgti) der taz. Sie befürchtet, dass individuelle Anträge meist abgelehnt und nichtbinäre Personen so förmlich gezwungen würden, sich als binär männlich oder weiblich zu präsentieren.

Wilken bemängelt weiter, dass für genitale geschlechtsangleichende Operationen sogenannte Alltagserfahrungen vorausgesetzt werden: Die trans* Person muss laut BGA einen „Zeitraum von mindestens 12 Monaten“ erkennbar im Wunschgeschlecht verbringen und zwar „täglich und in allen Lebensbereichen“. Der MDS betrachtet das als hilfreich für die Betroffenen und hält es für nötig, „um eine voll informierte so­zia­le und medizinische Transition zu ermöglichen und das Risiko für Bedauern (regrets) und Retransitionen zu minimieren“. Jenny Wilken findet dagegen, dass damit die Wartezeit auf genitale Operationen zu lang werde. Die Anleitung bestärke mit dieser Betonung einer notwendigen Vermeidung von Fehlentscheidungen transfeindliche Debatten. Diskriminierung und pathologisierende Einstellungen würden verstärkt anstatt abgebaut.

Das genannte „Bedauern“ und die „Retransi­tio­nen“ – also die Rücknahme bestimmter oder aller Transitionsschritte – spielen im gesellschaftlichen Diskurs über trans* Identitäten eine große Rolle. Die Unterstellung ist dabei oft, dass die Identität von trans* Personen eine Fehleinschätzung sei. Eine große US-amerikanische Studie mit mehr als 27.000 trans* Teilnehmer:innen hingegen zeigte 2015: Wenn Menschen retransitionieren, dann in weniger als 0,5 Prozent der Fälle, weil sie sich doch mit ihrem bei der Geburt zugeordneten Geschlecht wohler fühlen. Stattdessen wurden als Gründe vor allem Druck von Familienmitgliedern, Diskriminierung und Pro­bleme auf dem Arbeitsmarkt genannt.

Leitlinie zu Psychotherapien wurde ignoriert

Immerhin hat die neue BGA die Zeiten für die psychotherapeutische Behandlung wie auch für die „Alltagserfahrungen“ von 18 auf 12 Monate verringert. Dies wird jedoch nicht als grundsätzliche Verbesserung gewertet. Sabine Maur, Therapeutin und im Vorstand der Psychotherapeutenkammer Rheinland-Pfalz, kritisiert, dass die AWMF-Leitlinie in der neuen BGA „leider vollkommen selektiv“ zitiert würde. So weist die AWMF-Leitlinie etwa darauf hin, dass Psychotherapie „keinesfalls als Voraussetzung für körpermodifizierende Behandlungen“ gesetzt werden dürfe. Dies würde in der neuen BGA der Kassen einfach nicht beachtet. Die BGA zementiere „die bestehende strukturelle Diskriminierung von trans* Menschen im Gesundheitswesen“.

Die queerpolitische Sprecherin der Linksfraktion im Bundestag, Doris Achelwilm, kritisiert der taz gegenüber, dass „die neue ­Anleitung von einem Anspruch auf ‚Wirtschaftlichkeit‘ der Gesundheitsleistungen geprägt“ sei. Dabei sollte es im Gesundheitssystem um das „Solidar­prin­zip und die bedarfsgerechte Versorgung von Patient:innen gehen“. Die „Bedarfe queerer ­Menschen“ müssten „endlich anerkannt“ und die Behandlungskosten „im Rahmen der Regel­versorgung“ übernommen werden statt über Gutachten und Einzelfallprüfung. Selbst­organisationen der trans* Community fordern dies schon lange.

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