Wohl und Wille

Bei kaum einer anderen Krebserkrankung gab es in den vergangenen Jahren so viele Fortschritte in der Behandlung wie bei Brustkrebs. Neben der hohen Heilungsrate und der verbesserten Lebensqualität steht auch sehr viel stärker als früher die freie Entscheidung der Patientin im Mittelpunkt

Nach einer Mastektomie müssen Patientinnen entscheiden, ob sie eine Brust­rekonstruktion wünschen – und welche

Foto: Jonathan Kirn/getty images

Von Cordula Rode

„Die frühere Einheitsbehandlung bei Brustkrebs – Operation, Chemo, Bestrahlung – ist längst überholt“, erklärt Maggie Banys-Paluchowski. Die stellvertretende Direktorin der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein in Lübeck gehört zu den führenden Ex­per­t:in­nen in Forschung und Behandlung. „Wir wissen heute, dass Brustkrebs sich nicht auf das eine Organ beschränkt, sondern gleichzeitig eine systemische Erkrankung ist.“ Und eine systemische Erkrankung brauche eben auch eine systemische und individuelle Therapie. Selbst bei einem eher überschaubaren Befund können sich bereits Tumorzellen im Blut befinden, die ohne Behandlung den Krebs nach einigen Jahren wieder entstehen lassen können. Diese „schlafenden“ Tumorzellen zu eliminieren, ist das vorrangige Ziel der systemischen Behandlung.

Eine große Rolle dabei spielen die Lymphknoten in der Achselhöhle, in denen sich diese Zellen ansammeln können. Es war lange Standard, so viele Lymphknoten wie möglich operativ zu entfernen, um ein Rezidiv zu vermeiden. Aber, so die Medizinerin: „Dieses radikale Vorgehen hat immensen Einfluss auf das Wohlergehen der Patientin.“ Schmerzen im Arm, Taubheitsgefühle, Schwellungen und eingeschränkte Beweglichkeit mindern, selbst bei Heilung, deutlich die Lebensqualität.

Genau hier setzt eine neue OP-Technik an, deren Bewertung das Ziel der Axsana-Studie ist, die das Hauptprojekt des internationalen Studiennetzwerks Eubreast ist. Diese Studie, an der Forschungsteams in 27 Ländern mitarbeiten und die auch durch Banys-Paluchowski mitinitiiert wurde, ist besonders hilfreich für Patientinnen, die bereits vor einer OP eine Chemotherapie bekommen, die sogenannte neoadjuvante Chemotherapie, die meist das Ziel hat, den Tumor vor einer OP zu verkleinern. Die Lymphknoten werden zu Beginn der Behandlung über Ultraschall untersucht, die befallenen Lymphknoten werden mit einem Marker gekennzeichnet und der sogenannte Wächterlymphknoten identifiziert – er ist der Lymphknoten, der dem Tumor am nächsten liegt. Dies erlaubt es, nach der Chemo­therapie beurteilen zu können, ob und wie sich diese Lymphknoten verändert haben und ob die Entfernung von mehreren Lymphknoten überhaupt noch notwendig ist. „Es kommt nicht selten vor, dass befallene Lymphknoten nach der Chemotherapie wieder unauffällig sind“, erklärt Banys-Paluchowski.

Im Mittelpunkt der Therapie stehen die Ausdehnung der Erkrankung, die genetische Vorbelastung und – für die Medizinerin besonders wichtig – der Wille der Patientin: „Ich habe immer wieder erlebt, dass Patientinnen, die durch die Diagnose ja bereits enorm belastet sind, sich in Arztgesprächen durch die Fülle der Informationen überfordert fühlen.“ Deshalb hat sie in ihrem gerade erschienenen und Buch „Diagnose Brustkrebs. Was tun?“ in verständlicher Form alle wichtigen Informationen für Patientinnen zusammengefasst.

Auch bei einem eventuell notwendigen Wiederaufbau der Brust hat der Wunsch der Patientin, auf der Basis der medizinischen Möglichkeiten, oberste Priorität. Bei bis zu einem Drittel der Fälle ist heute noch eine Brustentfernung notwendig. In solch einem Fall können Patientinnen eine sogenannte Onkoplastik erhalten. „Uns stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung“, erklärt Nina Ditsch, Vorsitzende der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) in der Deutschen Krebsgesellschaft und Expertin für Onkoplastik. „Diese können sowohl direkt bei der OP zur Tumorentfernung eingesetzt werden als auch im späteren Verlauf, also wenn der Tumor bereits entfernt wurde.“

Dabei haben sich zwei Methoden besonders bewährt: die Rekonstruktion durch ein Brustimplantat und der Aufbau durch Eigengewebe. In der Mehrzahl der Fälle wählen die Patientinnen ein Implantat. Meist kann ein solches Implantat direkt bei der OP eingesetzt werden. Man spricht dann vom primären Wiederaufbau. In seltenen Fällen, wenn sehr viel Haut entfernt werden musste, kann ein sogenannter Expander zum Einsatz kommen, eine leere Silikonhülle. Er hat die Aufgabe, die Haut zu dehnen, um Platz für ein späteres Implantat zu schaffen. Implantate haben aber den Nachteil, weitere Operationen notwendig werden, weil sich Komplikationen wie eine Kapselfibrose bilden können.

„Der Wiederaufbau der Brust durch Eigengewebe ist deutlich aufwendiger und empfiehlt sich insbesondere bei dem Wunsch nach natürlichem Aussehen“, weiß Ditsch. Dabei wird der Patientin Fett- und manchmal auch Muskelgewebe aus Unterbauch, Oberschenkel oder Po entnommen und in die Brust verpflanzt. Vorteile sind ein angenehmeres Gefühl und, im Gegensatz zu Implantaten, seltener Folgeoperationen. Nachteile sind die verbleibende Narbe durch die Gewebeentfernung, die längere OP-Dauer und die längere Wundheilungsdauer. Muss bei einer Krebs-OP die Brustwarze entfernt werden, was eher selten ist, gibt es auch hier Möglichkeiten zum Wiederaufbau. Die entfernte Brustwarze kann dann später durch eine Tätowierung oder einen Aufbau aus eigenem Gewebe ersetzt werden. „In vielen Fällen ist es aber möglich, die eigene Brustwarze zu erhalten, sofern ein ausreichender Sicherheitsabstand zum Tumor besteht“, erläutert die Expertin.

„Die Behandlung ist in jedem Fall individuell – und im Mittelpunkt steht immer die Kommunikation mit der Patientin“, so Ditsch. „Wir müssen ihr alle notwendigen Informationen geben, um die für sie richtige Entscheidung treffen zu können.“ Das kann auch bedeuten, dass eine Frau sich bewusst gegen einen Wiederaufbau entscheidet. Die Selbsthilfegruppe „Selbstbewusst ohne Brust“ (AMSOB – Ablatio Mammae) setzt sich dafür ein, Brustlosigkeit nach Brustkrebs und auch in der Brustkrebs-Prophylaxe als akzeptierte Behandlungsform zu etablieren (www.amsob.de).