: Behandeln stattverhandeln
Mit einer aggressiven Preisstrategie blockiert ein US-Pharmakonzern den Zugang Hunderttausender Menschen in Brasilien zu einer revolutionären HIV-Prophylaxe. Wie Wahlsieger Lula da Silva das ändernkönnte
Aus São Paulo Djamilia Prange de Oliveira (Text und Fotos)
In São Paulos queerer Szene flüstert man sich einen Geheimtipp zu: ein Medikament, das vom UN-Aids-Programm als „revolutionär“ bezeichnet wird. Ein Piks, sechs Monate Schutz. Lenacapavir heißt das Wundermittel. Es ist eine injizierbare Version der Präexpositionsprophylaxe, kurz PrEP, die in Studien nahezu alle HIV-Infektionen verhinderte. Statt jeden Tag eine Pille zu schlucken, reichen zwei Spritzen im Jahr. Aber in Brasilien, wo die Zahl der HIV-Neuinfektionen steigt, gibt es das Medikament noch nicht.
Die Künstlerin Solange do Nascimento Silva hat ein Schlupfloch gefunden: Sie bekommt das Medikament jetzt schon, über eine Studie. Gehört hat sie davon in ihrer Ballroom-Community, einer queeren Subkultur bekannt für Performance-Wettbewerbe und Voguing. Mit langen, übergeschlagenen Beinen sitzt sie nun in einem Bus der Gesundheitsverwaltung am Largo do Arouche, einem der LGBTQ+-Hotspots der Stadt, und erhält ihre erste Spritze.
Do Nascimento Silva hofft, dass Lenacapavir ihr den Alltag erleichtert. Denn als trans Frau muss sie sowieso schon jeden Tag viele verschiedene Präparate nehmen: Drei Hormone für die Geschlechtsangleichung, und dann noch PrEP. „Vier Pillen jeden Tag, nur damit es mir gut geht – das ist schon viel für den Körper“, sagt sie.
233.000 Brasilianer:innen schützen sich bereits durch PrEP vor HIV. Lenacapavir würde ihr Leben massiv erleichtern. Und gleichzeitig die steigenden Infektionszahlen stoppen, indem es noch mehr Menschen aus Risikogruppen einfach und effektiv schützt. Der Preis dafür könnte bei 25 bis 40 Dollar liegen. So viel kostet eine Jahresdosis Lenacapavir laut Ärzte ohne Grenzen in der Herstellung. In den USA verlangt der Pharmariese Gilead jedoch 28.000 Dollar. Für das brasilianische Gesundheitssystem ist das kaum bezahlbar.
2025 erzielte Gilead einen Umsatz von über 29 Milliarden Dollar, mit einem Nettogewinn von mehr als 8 Milliarden Dollar. Der Konzern hat in vielen Ländern ein Patent auf Lenacapavir, so auch in Brasilien. Das gibt ihm die Macht, darüber zu entscheiden, wo und zu welchem Preis das Medikament verfügbar ist.
Für Menschen wie Solange do Nascimento Silva, die mit der Angst vor HIV leben, zählen keine Patente oder Umsatzzahlen, sondern der Zugang zu einem Medikament, was sich an ihre Lebensrealität anpasst. Lenacapavir ist so ein Medikament. Es könnte die HIV-Epidemie in Brasilien eindämmen. Nur wie erreicht es jene, die es dringend brauchen? Und wie könnte eine Gesundheitsversorgung im Dienste der Menschheit statt des Profits aussehen?
Einst galt Brasilien als Musterschüler in Sachen HIV-Bekämpfung. Das staatliche Gesundheitssystem führte den garantierten Zugang zu antiretroviralen Medikamenten für jede:n ein, die Infektionszahlen sanken. Doch seit einigen Jahren steigen die Neuinfektionen, gerade unter jungen Menschen und in queeren Communitys. Ein Grund dafür ist die Schwächung der HIV/Aids-Politik, auch von Politikern wie den Ex-Präsidenten Jair Bolsonaro, der entgegen wissenschaftlichen Erkenntnissen im Kampf gegen sexuell übertragbare Krankheiten auf Keuschheitskampagnen setzte. Mit der jüngsten Präsidentschaftswahl hätte es mit Bolsonaros Sohn Flávio eine Rückkehr zu dieser Politik geben können.
Welches Potenzial das von Wahlsieger Lula da Silva unterstützte öffentliche Gesundheitssystem hat, zeigt São Paulo. Die Metropole hat sich in wenigen Jahren einen Namen als Modellstadt der HIV-Prävention gemacht. Gegen den landesweiten Trend ist die Zahl der Neuinfektionen hier rückläufig – zwischen 2016 und 2025 ist sie um 56 Prozent gesunken.
Cristina Abbate ist sich sicher, dass das auch an der Präventionsinfrastruktur São Paulos liegt, die sie mit aufgebaut hat und koordiniert. Dazu gehört auch der Bus, in dem Solange do Nascimento Silva ihre erste Lenacapavirspritze bekommen hat. Er tourt mehrmals die Woche durch die LGBTQ+-Hotspots der Stadt und bietet kostenlose Tests, Behandlungs- und Präventionsmaßnahmen an. Unweit des Busses steht Abbate nun vor einem Präventionszentrum in der U-Bahn-Station República und erzählt von ihrer Ungeduld. „Ich bin bekannt dafür, dass ich es immer eilig habe“, sagt sie. „Denn während wir hier grübeln, stecken die Leute da draußen sich an.“
Seit ein paar Jahren verfolgt sie eine Vision: Die HIV-Prävention dahin bringen, wo die Menschen sind. Sie hatte einen Artikel über ein Pärchen gelesen, das ein Nagelstudio in einem U-Bahnhof eröffnet hatte, um berufstätigen Frauen die Maniküre zu erleichtern. Das Konzept ging Abbate nicht mehr aus dem Kopf. „Wie oft schieben Menschen ihre Tests auf, weil sie sie zeitlich nicht in ihren Alltag integriert kriegen?“, sagt sie. Solange Lenacapavir für ihre Patient:innen nur in Studien verfügbar ist, müssen Alternativen her. Abbate beschloss, eine Präventionsklinik in der U-Bahn-Station zu eröffnen. Seit Juni 2023 ist sie in Betrieb. Ohne Termin wird dort auf HIV, Syphilis, Chlamydien und Gonorrhoe getestet.
HIV-Prophylaxe aus dem Automaten
„Die Idee ist, aus der Praxislogik auszubrechen. Unsere Station ist von 17 bis 23 Uhr geöffnet, wir fangen die Leute hier in ihrer Routine ab, unterwegs, nach der Arbeit oder vor der Party“, erklärt Abbate. Wer positiv getestet wird, beginnt sofort mit der kostenlosen Behandlung. PrEP und Kondome gibt es natürlich auch.
„Siehst du das?“, fragt Abbate, während sie auf ein eingerahmtes Schild über der Rezeption zeigt. „Das ist die Telefonnummer meines persönlichen Büros, für Feedback und Beschwerden. So eins hängt in jeder Praxis.“ Eine Beschwerde habe es noch nie gegeben.
Wer es nicht zur U-Bahn-Station República schafft, kann sich die HIV-Medikamente auch per Videocall verschreiben lassen. Doch Abbate reicht das noch nicht. Ihr nächstes Projekt: der PrEPsi-Automat. „PrEP sollte so leicht zu erhalten sein wie eine Coca-Cola“, sagt Abbate. Mit ihrer Kollegin Carolina Marta de Matos steht sie an der U-Bahn-Station Luz vor einem solchen Automaten. Der lilafarbene Lack löst sich schon, obwohl er erst ein Jahr in Betrieb ist. Mittlerweile gibt es fünf Automaten an U-Bahnhöfen der Stadt. De Matos generiert per App einen QR-Code, hält ihn an den Scanner und schwupps, spuckt der Automat eine Packung PrEP und einen HIV-Test aus.
Abbate ist stolz darauf, wie alltagsnah die HIV-Bekämpfung in São Paulo funktioniert. Gleichzeitig ist sie frustriert, dass sie noch mit Automatenlösungen arbeiten muss. Schließlich habe man mit Lenacapavir ja schon längst injizierbares PrEP.
Dass Abbate dieses in ihren U-Bahnhöfen zeitnah anbieten kann, ist vorerst unwahrscheinlich. Denn die Verhandlungen zwischen Gilead und Brasilien sind festgefahren. Gilead soll von Brasilien 1.200 Dollar pro Jahresdosis verlangt haben, so ein Insider zur taz. Die offizielle Zahl ist nicht bekannt. Laut Medienberichten hat Brasilien maximal 400 Dollar geboten – also immer noch das Zehnfache der Produktionskosten.
Weil auch Konzerne wie Gilead wissen, dass viele Länder sich die in den USA gezahlten Mondpreise nicht leisten können, erteilen sie manchen einkommensschwachen Ländern freiwillige Lizenzen. Die funktionieren so: Der Patentinhaber erlaubt ausgewählten Pharmaunternehmen, sein patentgeschütztes Medikament als Generikum herzustellen und günstig zu verkaufen. 2024 hat Gilead sechs Generikaherstellern solche Lizenzen erteilt. Diese dürfen Lenacapavir für 120 Länder mit niedrigem beziehungsweise mittlerem Einkommen produzieren und dort verkaufen. In Indien soll generisches Lenacapavir so ab 2027 für ungefähr 40 Dollar pro Jahresdosis verfügbar sein.
Brasilien wurde von der freiwilligen Lizenz ausgeschlossen, obwohl es wie viele andere lateinamerikanische Länder an Gileads Lenacapavirstudie teilgenommen hat. Das macht Susana van der Ploeg von der brasilianischen Aids-Vereinigung Abia wütend. „Stell dir vor, ich habe die Lösung für eine Gesundheitskrise, von der du und Tausende andere betroffen sind – aber Zugang bekommst du nur, wenn du es dir leisten kannst“, sagt sie im Gespräch mit der taz.
Noch vor wenigen Wochen protestierte die auf Patentrecht spezialisierte Juristin und Aktivistin auf der Aids-Konferenz in Rio de Janeiro gegen Gileads Patentpolitik. Mit erhobener Faust und einem Megafon forderte sie eine Zwangslizenz für Lenacapavir. Aktivist:innen neben ihr hielten Schilder mit der Aufschrift „Lenacapavir: In Brasilien getestet. Brasilianern vorenthalten“ in die Höhe.
Brasiliens Ausschluss aus der freiwilligen Lizenz begründet Gilead damit, dass die Lizenz für Länder mit hoher HIV-Inzidenz und begrenzten Ressourcen gedacht sei. In Brasilien stößt das auf Kritik. Denn während die HIV-Neuinfektionen weltweit seit 2010 rückläufig sind, sind sie hier im selben Zeitraum um über 20 Prozent gestiegen.
Die Zivilgesellschaft macht Druck
Jonas Salks, Erfinder des ersten Polioimpfstoffs
Van der Ploeg hat eine andere Erklärung: Brasilien sei ein riesiger Markt mit einem einzigen Käufer, dem staatlichen Gesundheitssystem. Zudem erteile das Land bereitwillig – und wie van der Ploeg findet, gegen seine eigenen Interessen – Patente. Gilead hätte in Brasilien ein leichtes Spiel. Wäre da nicht die brasilianische Zivilgesellschaft; Menschen wie sie selbst, die Druck machen. „Gesundheit darf nicht nach den Regeln des Marktes organisiert werden – und schon gar nicht nach dem, was Gilead gerne verdienen würde“, sagt van der Ploeg.
Wenn es nach ihr ginge, würden wir in einer Welt ohne Patente leben. Sie zählt Beispiele in der Geschichte auf, in denen medizinische Innovationen nicht patentiert wurden: Wie die BCG-Impfung gegen Tuberkulose 1921. Oder die Pockenimpfung 1796. Und als der Erfinder des ersten Polioimpfstoffs, Jonas Salks, 1955 gefragt wurde, wem denn nun das Patent für seinen Impfstoff gehöre, soll er geantwortet haben: „Nun ja, den Menschen, würde ich sagen. Es gibt kein Patent. Kann man etwa die Sonne patentieren?“
Für Susana van der Ploeg gibt es aktuell nur eine Lösung: die Zwangslizenz. Dabei behält der Patentinhaber sein Patent und muss angemessen vergütet werden, aber der Staat erlaubt die Herstellung und den Import des Produkts auch ohne die Zustimmung des Patentinhabers. Dieses Vorgehen ist durchaus üblich. Erst vor zwei Jahren erteilte Kolumbien eine Zwangslizenz für das HIV-Medikament Dolutegravir. Malaysia tat dasselbe 2017 für das Hepatitis-C-Medikament Sofosbuvir und Russland 2020 für Gileads Covid-Medikament Remdesivir.
Doch mit Gegenwind ist zu rechnen, von Pharmaunternehmen selbst, aber auch von Regierungen, die ihre Interessen vertreten. Als Thailand zwischen 2006 und 2008 mehrere Zwangslizenzen erteilte, wurde es von den USA auf eine Handelsliste für Länder gesetzt, die geistiges Eigentum angeblich nicht ausreichend schützen. Die US-amerikanische Pharmaindustrie drängte auf Sanktionen, der Hersteller Abbott beschloss, die Einführung neuer Medikamente auf dem thailändischen Markt erst einmal zu stoppen.
Für Brasilien wäre es nicht die erste Zwangslizenz: 2007 erteilte Präsident Lula da Silva per Dekret ohne die Zustimmung des US-Pharmakonzerns Merck eine Zwangslizenz für das Aids-Medikament Efavirenz. Brasilien konnte daraufhin ein Generikum aus Indien beziehen: Statt 1,59 Dollar kostete die Tablette nur noch 45 Cent.
Susana van der Ploeg will, dass Lula, gestärkt durch seine Wiederwahl, auch bei Lenacapavir wieder zu diesem Mittel greift. Der Zeitpunkt sei günstig, denn Brasilien stehe bereits unter Handelssanktionen der USA. Donald Trump mische sich offensichtlich in die brasilianische Demokratie ein. Deshalb, meint van der Ploeg: „Genau jetzt wäre es entscheidend, dass Lula zu Trump sagt: Nicht mit uns.“
Othoman Mellouk, Experte für Arzneimittelpatente und den Zugang zu HIV-Medikamenten bei der NGO ITPC Global, stimmt zu. Gilead stünde ohnehin unter massivem Druck der brasilianischen Zivilgesellschaft. „Man kann Brasilianer:innen nicht als Versuchspersonen für Medikamente benutzen, und dann sagen: Ihr seid mir egal“, sagt er. „Brasilien könnte eine Zwangslizenz erteilen, das Medikament selbst produzieren und damit auch noch andere Länder in der Region versorgen – und zwar deutlich günstiger.“
Ein kleiner Erfolg für mehr Zugänglichkeit
Mitte September führte der Druck auf Gilead zu einem ersten kleinen Erfolg: Die Panamerikanische Gesundheitsorganisation Paho kündigte einen neuen „Weg“ für den Zugang zu Lenacapavir in Lateinamerika und der Karibik an. Gemeinsam mit Gilead will die Paho die Spritze über einen regionalen Beschaffungsfonds in 14 Ländern zugänglich machen, darunter auch Brasilien.
Die taz hat die Paho und Gilead gefragt, zu welchem Preis Lenacapavir über den neuen Deal angeboten werden soll, welche Abnahmemengen vereinbart wurden und wann die Spritze in Brasilien verfügbar sein wird. Die Paho hat bis Redaktionsschluss nicht reagiert. Gilead teilte schriftlich mit, dass die Preisbedingungen des Abkommens vertraulich seien und der Konzern Länderpreise je nach Wirtschaftskraft, HIV-Belastung und Kontext des Gesundheitssystems differenziere.
Othoman Mellouk und Ärzte ohne Grenzen kritisieren die fehlende Transparenz des Abkommens. „Solange der Preis, die Abnahmemengen und das Lieferdatum nicht transparent kommuniziert werden, können wir nicht sagen, was der Deal für den Zugang zu Lenacapavir bedeutet“, sagt Mellouk. Die Geheimniskrämerei könnte aber auch taktische Gründe haben. Denn wenn Gilead sich auf einen niedrigeren Preis mit Brasilien einigt und diesen bekanntgibt, könnten andere Länder ebenfalls einen besseren Preis verlangen.
Um zu verhindern, dass ihre Verhandlungsposition auf dem globalen Markt geschwächt wird, nutzen Pharmakonzerne daher die verbreitete Praxis der „vertraulichen Rabatte“: Anstatt sich etwa öffentlich auf 400 Dollar einzulassen, gibt ein Pharmakonzern einen „Buy one, get two for free“-Rabatt. Der Käufer bezahlt dann für eine Einheit 1.200 Dollar und bekommt zwei Einheiten „geschenkt“. So muss der Pharmakonzern nicht zugeben, dass er das Medikament effektiv für 400 Dollar verkauft, während der Käufer das Produkt zu seinem Maximalgebot bekommt. Diese Taktik erlaubt es Pharmaunternehmen, ihre Preise zu differenzieren und wird von der WHO und OECD als intransparent kritisiert. Durch die individuellen Verhandlungen können Pharmakonzerne immer dann etwas nachgeben, wenn sich zu viel Druck gegen sie aufbaut – ohne dass sich an der grundlegenden Machtverteilung etwas ändert.
Für Solange do Nascimento Silva sind die Preisverhandlungen weit weg, für sie zählt ihr Zugang zum Medikament. An diesem Abend bleibt sie nach ihrer ersten Lenacapavirdosis noch ein paar Stunden unter Beobachtung im Bus der Stadtverwaltung. Die erste Spritze, erzählt sie später, habe sie gut vertragen.
Sollte Lenacapavir nach Ablauf der Karenzzeit der Studie noch nicht in Brasilien verfügbar sein, müsste do Nascimento Silva wieder auf Tabletten umsteigen. Die Spritze ergebe für sie und viele andere trans Personen einfach mehr Sinn, erklärt sie: „Es verkleinert die Last, die der Körper tragen muss.“
